Évaluation par l'ACIA de l'établissement 38 de XL Foods Inc.

Section 1 : But du rapport

Le présent rapport vise à :

• présenter une évaluation exhaustive des mesures de contrôle de la salubrité des aliments, conformément à la Loi sur l'inspection des viandes, ainsi que des conditions observées par le personnel d'inspection de l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) à l'établissement 38 de XL Foods Inc. du 12 septembre au 16 octobre 2012, dans le but d'évaluer si la suspension du permis d'exploitation peut être levée;
• présenter les observations du personnel d'inspection de l'ACIA en ce qui a trait aux activités de l'établissement 38 de XL Foods Inc. et aux mesures correctives qu'il a mises en place afin de combler les lacunes relevées qui ont poussé l'ACIA à suspendre le permis d'exploitation de l'établissement;
• formuler une recommandation à l'intention du président de l'ACIA au sujet de l'état de préparation de l'établissement 38 de XL Foods Inc. quant à la reprise des activités d'abattage et de transformation;
• déterminer les conditions pour les activités de démarrage et la progression vers l'état normal des activités.

Section 2 : Contexte

Le 4 septembre 2012, durant ses analyses régulières, l'ACIA a détecté la présence de la bactérie E. coli O157:H7 dans un échantillon de parures de bœuf cru produites dans une installation de l'Alberta fournie par l'établissement 38 de XL Foods Inc. Le même jour, le Food Safety Inspection Services (FSIS) du département de l'Agriculture des États-Unis a avisé l'ACIA que la présence d'E. coli O157:H7 avait été décelée dans un échantillon de parures de bœuf provenant de XL Food Inc. L'ACIA a rapidement vérifié la distribution du produit et déterminé qu'aucun produit touché du lot où la présence de la bactérie avait été décelée le 4 septembre 2012 ne se trouvait sur le marché.

L'ACIA a immédiatement lancé une enquête sur l'établissement 38 de XL Foods Inc. afin de déterminer la source de la contamination. Une enquête sur la salubrité des aliments consiste à rassembler tous les renseignements sur les produits et leur distribution auprès d'un éventail d'entreprises (p. ex. fabricants, transformateurs d'aliments, distributeurs et détaillants). Un facteur clé à cette étape consistait à examiner les registres de distribution de l'établissement, dont l'obtention et l'évaluation ont pris plusieurs jours. Pendant cette période, l'ACIA a accru ses activités d'inspection sur place, y compris une surveillance supplémentaire des mesures de contrôle de la salubrité des aliments visant à réduire l'occurrence de la bactérie E. coli.

À mesure que progressait l'enquête de l'ACIA, le FSIS a avisé celle-ci que le 12 septembre 2012, il avait détecté deux autres cas de contamination par E. coli O157:H7 dans des échantillons de parures de bœuf provenant de l'entreprise XL Foods Inc. Les envois touchés ont été retenus à la frontière. Aucun produit de ces lots touchés n'a été distribué au Canada. En se fondant sur son enquête et les constatations des États-Unis, l'Agence a envoyé une équipe d'experts techniques à l'établissement 38 de XL Foods Inc. afin qu'ils y effectuent un examen approfondi des activités.

Le 13 septembre 2012, l'ACIA a retiré l'entreprise XL Foods Inc. de la liste des établissements admissibles à l'exportation vers les États-Unis. En raison des constatations préliminaires découlant de l'examen approfondi et des deux cas de contamination par E. coli décelés aux États-Unis, l'ACIA et XL Foods Inc. ont commencé à diffuser des avis publics de rappel le 16 septembre 2012 afin d'avertir le public que des produits de bœuf cru précis fabriqués à partir de parures de bœuf de XL Foods Inc. pourraient être contaminés. Le 20 septembre 2012, le FSIS a diffusé sa première alerte de santé publique à l'intention des consommateurs américains afin de les informer, pour les mêmes dates que celles visées par l'avis de l'ACIA, de la possible contamination du bœuf canadien de XL Foods Inc. En fin de compte, XL Foods Inc. a procédé au rappel volontaire des produits fabriqués les 24, 27, 28 et 29 août et le 5 septembre 2012. Jusqu'à maintenant, il n'y avait aucune preuve indiquant que d'autres dates de production présentaient un risque pour la salubrité des aliments. Par conséquent, aucun autre produit n'a fait l'objet d'un rappel.

L'examen approfondi de l'établissement a eu lieu du 12 au 18 septembre 2012. Pendant cet examen, l'ACIA a cerné des lacunes démontrant que des mesures de contrôle adéquates pour la salubrité des aliments n'avaient pas été pleinement mises en œuvre à l'établissement. Elle a présenté des demandes d'actions correctives (DAC) afin que les lacunes soient comblées. L'établissement n'a pas mis en œuvre les mesures correctives de façon adéquate et n'a pas présenté de plans acceptables pour régler le problème à long terme. Le 27 septembre 2012, l'ACIA a donc suspendu le permis d'exploitation de l'établissement 38 de XL Foods Inc. Tous les produits qui étaient entreposés et qui se trouvaient à l'établissement à ce moment-là ont été retenus et contrôlés par l'ACIA.

L'ACIA a collaboré avec l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) et des organismes provinciaux de santé publique qui enquêtaient sur des cas de maladie liés à la bactérie E. coli qui pouvaient avoir un lien avec l'entreprise XL Foods Inc. Le 1^er octobre 2012, l'ASPC a annoncé quatre cas de maladie liés à cette entreprise.

Du 30 septembre au 6 octobre 2012, l'ACIA a procédé à l'analyse de carcasses qui avaient été retenues à l'établissement lorsque le permis d'exploitation de ce dernier avait été suspendu. L'ACIA a réalisé cette analyse afin d'évaluer si les mesures de contrôle de la salubrité des aliments permettaient de minimiser les risques de contamination par E. coli. Les 9 et 10 octobre 2012, une équipe d'examen de l'ACIA est retournée à l'établissement afin de déterminer si l'installation avait réglé les problèmes détectés lors de l'examen approfondi de l'ACIA qui avaient donné lieu à des DAC. L'équipe a examiné les conditions sanitaires des zones d'abattage et de transformation de l'établissement. Le 11 octobre 2012, l'ACIA a octroyé un permis modifié pour une période temporaire à l'établissement afin qu'on puisse procéder au désossage et à la découpe des carcasses retenues sous des conditions strictes et la surveillance accrue de l'ACIA. L'équipe d'examen de l'ACIA a surveillé l'application des mesures de contrôle de la salubrité des aliments de l'établissement à mesure que les carcasses étaient traitées.

Pour connaître la chronologie complète des événements, veuillez consulter le site Web de l'ACIA.

Section 3 : Observations et constatations de l'ACIA

L'évaluation porte principalement sur les sujets suivants :

• examen approfondi de l'établissement (12 au 18 septembre 2012);
• inspection préalable à la reprise des activités (9 et 10 octobre 2012);
• échantillonnage et analyse des carcasses (30 septembre au 6 octobre 2012);
• examen des activités de découpe et de désossage réalisées au titre d'un permis temporaire (12 au 16 octobre 2012);
• engagement de la direction à l'égard de la salubrité des aliments.

3.1 Examen approfondi de l'établissement (12 au 18 septembre 2012)

Le 12 septembre 2012, l'ACIA a entrepris un examen approfondi en mettant l'accent sur les mesures de contrôle préventives, les politiques et procédures en matière de salubrité des aliments, l'équipement, les systèmes d'assurance de la qualité ainsi que les méthodes de laboratoire de l'établissement.

3.1.1   Examen de l'établissement

L'examen approfondi a été réalisé sur place afin de cerner tous les risques de contamination croisée possibles dans le déroulement des activités, notamment de la réception des animaux vivants jusqu'à l'envoi des produits. Le protocole de l'examen sur place comprenait les tâches d'inspection suivantes du Système de vérification de la conformité (SVC) :

• vérification de toutes les activités sur place de l'établissement;
• vérification de l'examen ante mortem;
• vérification de l'aire de réception des animaux vivants jusqu'aux aires d'étourdissement et de saignée pour s'assurer que les processus permettent de cibler les animaux fortement contaminés.

Les tâches du SVC avaient pour objectif de cerner les risques de contamination croisée dans les domaines suivants :

• entretien du bâtiment;
• ventilation;
• élimination des déchets et des produits non comestibles;
• traitement de l'eau;
• installations de lavage des mains et d'assainissement;
• hygiène;
• entretien de l'équipement;
• assainissement préopérationnel sur place;
• transport, achat, réception et expédition;
• protocole d'échantillonnage générique écrit pour le dépistage de la bactérie E. coli dans les carcasses;
• échantillonnage visant le contrôle de la bactérie E. coli O157:H7.

L'équipe a aussi évalué le système d'analyse des risques et de maîtrise des points critiques (HACCP) de l'établissement, notamment en ce qui a trait au contrôle de la bactérie E. coli O157:H7. L'un des objectifs clés de cette tâche était de déterminer si les procédures de rectification, les pratiques d'enquête et les analyses des causes profondes de l'établissement étaient suffisantes pour contrôler les problèmes de contamination lorsqu'ils survenaient.

En se basant sur les observations de l'équipe chargée de l'examen approfondi, l'ACIA a produit un certain nombre de DAC qui portaient sur les problèmes d'entretien général et d'assainissement. Chacune des observations en elle-même n'indiquerait pas habituellement un risque accru de contamination par E. coli O157:H7. Les observations relatives à l'entretien et à l'assainissement étaient les suivantes :

• les unités de réfrigération n'avaient pas été nettoyées aussi fréquemment que le plan d'assainissement écrit de l'entreprise l'exigeait;
• on a constaté une accumulation de givre dans les portes des congélateurs;
• la tuyauterie laissait échapper de l'eau;
• de mauvaises odeurs émanaient d'un drain situé à proximité de la salle d'équarrissage;
• des contenants de produits dans les zones d'échantillonnage et de pesée se trouvaient sous des structures où il avait de la condensation;
• des structures suspendues laissaient échapper du désinfectant sur les produits situés en-dessous;
• l'établissement n'appliquait pas de procédures de surveillance efficaces pour veiller à ce que la conception de l'équipement satisfasse aux exigences;
• le thermomètre de la table d'éviscération ne fonctionnait pas adéquatement;
• certains employés ne portaient pas de filet à barbe;
• les employés qui triaient des parures de bœuf touchaient des produits sans suivre les procédures appropriées de nettoyage et d'assainissement.

L'ACIA a aussi produit une DAC pour demander à l'établissement d'améliorer sa gestion de la bactérie E. coli O157:H7. Les observations concernant la gestion des risques liés à E. coli O157:H7 étaient les suivantes :

• L'établissement avait un plan HACCP approprié pour contrôler les risques liés à la salubrité des aliments, et ce plan avait été vérifié par l'ACIA. Cependant, le plan n'avait pas été entièrement mis en œuvre, ni mis à jour périodiquement. On a constaté notamment les éléments suivants :
  • absence de documents détaillés expliquant les étapes à suivre lorsqu'un produit donne des résultats positifs pour la présence d'E. coli O157:H7, ou qu'un nombre élevé de cas positifs est dépisté durant une période de production;
  • incohérences dans les analyses des tendances lorsque les essais donnent des résultats positifs;
  • tenue inadéquate des registres de surveillance continue et de validation des processus, des procédures et de l'entretien de l'équipement (p. ex. 12 des 100 buses d'alimentation en eau sont bouchées dans la zone de lavage primaire des carcasses);
  • lacunes au chapitre des techniques et des procédures d'échantillonnage, comme un échantillonnage non uniforme et l'absence de programme de surveillance établi.

Un sommaire complet des diverses DAC produites durant cette période et des écarts recensés, ainsi que les plans de mesures correctives (PMC) présentés par l'établissement se trouvent à l'annexe A.

3.1.2   Évaluation du laboratoire tiers

Le 14 septembre 2012, l'équipe d'évaluation a réalisé une évaluation d'IEH Laboratories and Consulting Group, un laboratoire d'analyse indépendant utilisé par l'établissement 38 de XL Foods Inc. L'évaluation comprenait un examen de la documentation et des méthodes du laboratoire, ainsi que des protocoles de dépistage d'Escherichia coli produisant la toxine de Shiga (STEC) (y compris E. coli O157:H7). L'équipe d'évaluation de l'ACIA a aussi interviewé la direction, et le personnel du laboratoire et a effectué une inspection visuelle sur place afin d'observer directement les installations et les pratiques du laboratoire. L'équipe a examiné les méthodes, les résultats d'analyse, la formation, le rendement de l'équipement, les résultats des épreuves de compétence et l'accréditation du laboratoire.

Ce laboratoire est accrédité selon la norme ISO 17025, norme d'accréditation des laboratoires reconnue à l'échelle internationale. On a noté que le laboratoire avait participé avec succès au programme de vérification des compétences de l'ACIA depuis février 2011, en utilisant les méthodes de dépistage d'E. coli O157:H7 et de STEC qui avaient servi à analyser les échantillons de parures de bœuf de l'établissement 38 de XL Foods Inc. On a aussi noté que la méthode utilisée par IEH Laboratories pour le dépistage d'E. coliO157:H7 et de STEC avait été évaluée par le FSIS et jugée équivalente à la méthode du FSIS, ce qui avait été communiqué dans une lettre de non-objection.

L'évaluation de l'ACIA n'a révélé aucun problème important en ce qui concerne les protocoles de dépistage d'E. coli O157:H7 et d'autres agents pathogènes STEC.

3.1.3   Conclusions de l'examen approfondi

Selon l'examen approfondi des mesures de contrôle préventif de l'établissement, des politiques et procédures sur la salubrité des aliments, de l'équipement, des systèmes d'assurance de la qualité, ainsi que des méthodes du laboratoire, l'ACIA a conclu qu'il n'y avait pas qu'un seul facteur qui aurait mené à la contamination par la bactérie E. coli O157:H7. Il a été déterminé qu'une combinaison de plusieurs lacunes dans la mise en œuvre du plan de contrôle de la salubrité des aliments de l'établissement avait joué un rôle.

3.2 Inspection préalable à la reprise des activités (du 8 au 10 octobre 2012)

L'ACIA a réalisé une inspection préalable à la reprise des activités le 8 octobre 2012. Cette inspection comprenait une inspection visuelle sur place par le personnel d'inspection de l'ACIA afin de déterminer dans quelle mesure l'établissement était prêt à reprendre ses activités sous la surveillance intensive de l'ACIA.

L'équipe a déterminé que l'établissement avait satisfait aux exigences suivantes pour la reprise des activités :

• les conditions d'assainissement étaient acceptables dans toutes les aires de l'établissement, y compris les aires d'abattage et de transformation;
• tout l'équipement était propre et pouvait être utilisé;
• les dossiers sur l'assainissement rendaient compte des conditions observées sur place.

L'équipe a noté les améliorations suivantes durant l'inspection visuelle de l'établissement :

• les fissures sur le plancher avaient été réparées;
• les lavabos et la tuyauterie aux postes d'inspection avaient été remis à neuf;
• le mur dans l'aire d'emballage des abats comestibles avait été réparé;
• de l'huile de qualité alimentaire appropriée était utilisée pour lubrifier les rails et les structures suspendues;
• les surfaces soudées rugueuses avaient été réparées.

L'examen de l'ACIA a aussi permis de déterminer que toutes les aires de l'établissement avaient été nettoyées et désinfectées de façon appropriée. Le rapport d'inspection se trouve à l'annexe B.

3.3 Analyse des carcasses (du 30 septembre au 6 octobre 2012)

E. coli O157:H7 contamine la surface des carcasses par les poussières contaminées, la saleté et les particules fécales au cours du dépouillement des carcasses. On s'attend à ce que seul un petit nombre de carcasses soient contaminées après une intervention réussie dans la chaîne de production (c.-à-d. lavage des carcasses à chaud, pasteurisation à la vapeur). Toutefois, les carcasses contaminées peuvent entraîner la contamination croisée d'autres carcasses nettoyées, ainsi que de l'équipement, des surfaces de travail et des vêtements de protection des travailleurs. Le repérage et la séparation des carcasses contaminées le plus tôt possible, avant qu'il y ait contamination croisée, contribuent à réduire les pressions globales liées aux agents pathogènes exercées sur les mesures de contrôle de la salubrité des aliments.

L'ACIA a conçu un plan d'échantillonnage pour vérifier les carcasses de bœuf afin de déterminer les taux de contamination par E. coli O157:H7 dans les carcasses retenues dans l'établissement, le 27 septembre 2012. Seuls les lots de carcasses ayant obtenu un résultat négatif au test de dépistage d'E. coli O157:H7 ont pu être transformés (découpés et désossés). Des analyses accrues des carcasses ont été mises en œuvre en fonction de la situation unique visant l'établissement 38 de XL Foods Inc.

L'échantillonnage a porté sur un total de 5183 carcasses, regroupées en lots de 20 demi-carcasses. L'échantillonnage, qui a été effectué par les inspecteurs de l'ACIA à l'établissement 38 sur trois jours, s'est terminé le 3 octobre 2012. Sur un total de 5183 carcasses, 518 échantillons, comportant des matières de trois surfaces sur chaque demi-carcasse, ont été prélevés et ont été analysés dans les laboratoires de l'ACIA et le laboratoire du ministère de l'Agriculture de l'Alberta. Les résultats ont été rapportés entre le 2 et le 6 octobre 2012. La présence d'E. coli O157:H7 n'a pas été détectée dans 514 des 518 échantillons analysés, alors que quatre échantillons ont donné des résultats présumés positifs. Cela représente une prévalence d'E. coli O157:H7 de moins de 1 % et signifie que les mesures de contrôle de la salubrité des aliments à l'égard de ces carcasses étaient adéquates pour minimiser le risque de contamination par la bactérie E. coli.

Conformément au plan d'échantillonnage de vérification, chaque lot constitué de 20 demi-carcasses présumées contaminées a été isolé, ainsi que les demi-carcasses situées immédiatement avant et après le lot contaminé pour former un nouveau lot constitué de 22 demi-carcasses. En incluant les demi-carcasses situées immédiatement avant et après le lot, on augmente la certitude que toutes les demi-carcasses contaminées ont été séparées des autres demi-carcasses.

L'établissement 38 de XL Foods Inc. a décidé d'équarrir les 44 carcasses présumées contaminées, plutôt que de les soumettre à d'autres interventions et analyses. Par conséquent, il restait un total de 5139 carcasses de bœuf pour transformation, après l'exécution du régime d'échantillonnage et d'analyse.

3.4 Examen des activités de découpe et de désossage menées grâce à un permis temporaire (du 12 au 16 octobre 2012)

À compter du 11 octobre 2012, l'ACIA a permis à l'usine de transformer les carcasses présentes pour lesquelles le résultat aux analyses de dépistage d'E. coli O157:H7 effectuées par l'ACIA était négatif. Ces activités ont permis aux inspecteurs de l'ACIA d'observer attentivement les mesures de contrôle de la salubrité des aliments de l'établissement. Toutes les activités se sont déroulées dans des conditions particulières et sous la surveillance accrue de l'ACIA. La viande provenant de ces carcasses a été retenue par l'ACIA.

3.4.1   Inspections pré-opérationnelles

Avant le début des activités de désossage et de découpe, les 12, 13 et 16 octobre 2012, les inspecteurs de l'ACIA ont mené une inspection préopérationnelle quotidienne pour évaluer l'efficacité du programme d'assainissement de l'établissement. Ces inspections incluent un examen détaillé des surfaces et de l'équipement à utiliser dans la transformation. Des problèmes mineurs sans incidence immédiate sur la salubrité des aliments ont été relevés. L'établissement a pris des mesures correctives efficaces et immédiates pour tous les problèmes relevés, et il n'était pas nécessaire que l'ACIA prenne d'autres mesures. 

Les problèmes relevés étaient les suivants :

12 octobre 2012

• Léger résidu de gras/protéine observé sur la surface de certaines courroies et tables;
• Condensation isolée observée sur les tuyaux de la salle de transformation;
• Petite accumulation d'eau observée sur le plancher de transformation.

13 octobre 2012

• Petites particules de gras et de viandes observées sur certaines scies et convoyeurs;
• Excès de graisse observé sur certains convoyeurs et des tables;
• Eau teintée de rouille observée sur le rail de l'ère de première découpe;
• Condensation observée dans diverses parties de la salle de transformation.

16 octobre 2012

• Léger résidu de gras/protéine observé sur la surface de certaines courroies et tables n'entrant pas en contact avec la viande.

3.4.2   Activités d'inspection de l'ACIA

Outre les activités d'inspection de routine, l'ACIA a resserré la surveillance et l'inspection des mesures de contrôle d'E. coli O157:H7 de l'établissement, comme suit :

• des inspecteurs supplémentaires ont été affectés pour observer la transformation
• la fréquence de certaines tâches du SVC a été augmentée
• des échantillons supplémentaires de produit ont été prélevés.

Entre les 12 et 18 septembre 2012, l'ACIA a transmis six DAC liées aux lacunes ayant contribué à la suspension du permis d'exploitation de l'établissement. Au cours des activités limitées liées à la découpe et au désossage, les observations suivantes ont été faites quant à la mise en œuvre des plans de mesures correctives liés à ces DAC.

DAC 038-2012-07 : Vérification du système HACCP – Le plan de mesures correctives de l'établissement répond au besoin de réviser ses programmes écrits et de mettre en œuvre efficacement les procédures révisées sur place. Le personnel d'inspection de l'ACIA a examiné la version révisée des programmes écrits et les a jugés complets et acceptables. Au cours de la période d'évaluation, le suivi sur place par le personnel d'inspection a permis de vérifier que l'établissement a efficacement mis en œuvre son plan et qu'aucune autre non-conformité n'est signalée.   

DAC 038-2012-08 : Assainissement – Les mesures correctives de l'établissement relatives à l'assainissement des installations réservées au personnel de l'établissement et des structures suspendues ont été évaluées et jugées acceptables par le personnel d'inspection de l'ACIA.

DAC 038-2012-09 : Entretien de bâtiment – Les mesures correctives de l'établissement (réparations) concernant les planchers, murs et portes de l'établissement, y compris les documents pertinents, ont été évaluées et jugées acceptables par le personnel d'inspection de l'ACIA

DAC 038-2012-10 : Ventilation – Les mesures correctives de l'établissement concernant le programme de ventilation et de condensation, y compris les documents pertinents, ont été évaluées et jugées acceptables par le personnel d'inspection de l'ACIA.   

DAC 038-2012-11 : Entretien de l'équipement – Les mesures correctives de l'établissement concernant le programme d'entretien de l'équipement, y compris les documents pertinents, ont été évaluées et jugées acceptables par le personnel d'inspection de l'ACIA.  

DAC 038-2012-12 : Mesures sanitaires et assainissement opérationnel – Le personnel d'inspection de l'ACIA a évalué tous les dossiers de formation de l'établissement sur la formation récemment offerte aux employés par l'établissement pour renforcer les bonnes mesures et procédures sanitaires. Les dossiers de formation ont été jugés acceptables et les entrevues auprès d'employés ont laissé croire qu'ils connaissaient bien le matériel de formation. 

Un sommaire des DAC de l'ACIA et des mesures correctives mises en œuvre par l'établissement est fourni à l'annexe A.

3.4.3   Échantillonnage et analyses

Seuls les lots de carcasses négatives à la recherche d'E. coli O157:H7 ont pu être envoyées à la salle de transformation de l'établissement pour la découpe et le désossage, les 12, 13 et 16 octobre 2012.

L'ACIA a élaboré et mis en application deux tâches d'échantillonnage d'inspection spéciales pour les circonstances afin d'intensifier l'échantillonnage pour la recherche d'E. coli O157:H7 et d'E. coli générique lorsque les activités de l'établissement ont temporairement repris.

Échantillonnage exécuté par l'établissement

Même si les parures des carcasses étaient destinées à l'équarrissage, et non à la consommation humaine, l'établissement a mis en application un programme d'échantillonnage intensif pour la recherche d'E. coli O157:H7 dans les parures afin d'évaluer l'efficacité de ses mesures de contrôle de la salubrité alimentaire.

XL Foods Inc. a prélevé 551 échantillons de parures de bœuf. Tous ces échantillons ont donné un résultat négatif à la recherche d'E. coli O157:H7.

Échantillonnage exécuté par l'ACIA

Durant les trois jours d'activités temporaires, l'ACIA a mis en application un protocole intensif pour l'analyse des coupes primaires dans la zone de transformation de l'établissement. E. coli O157:H7 n'a été détecté dans aucun des échantillons de coupes primaires collectés par l'ACIA.

L'ACIA a également analysé des échantillons pour y rechercher l'E. coli générique. Tous les échantillons analysés ont produit moins de cinq unités formatrices de colonies (ufc) par gramme, ce qui est de beaucoup inférieur à la norme de Santé Canada pour l'E. coli générique, laquelle est de 100 ufc par gramme.

Section 4 : Engagement en matière de salubrité alimentaire

Durant la reprise temporaire des activités de transformation, l'ACIA a constaté que des membres de la haute direction de l'établissement étaient présents dans les salles de transformation et d'échantillonnage avant et durant les opérations; ils évaluaient la mise en application des programmes de salubrité alimentaire de l'établissement et en discutaient avec les employés travaillant aux premières lignes ainsi qu'avec les superviseurs, leur demandant leur opinion.

4.1 Présence et engagement de la direction

Un nombre additionnel de préposés et de superviseurs affectés à l'assurance de la qualité personnel ont également été vus à l'entrée de la zone de transformation, au moment du démarrage, et dans la salle de transformation, durant les opérations : ils s'occupaient de superviser et de veiller à l'application du programme des bonnes pratiques de fabrication de l'établissement.

4.2 Coopération de l'établissement avec le personnel de l'ACIA

Durant la période des activités temporaires à l'établissement vg38 de XL Foods Inc., la direction a donné suite à toutes les demandes du personnel d'inspection de l'ACIA, et ce, dans les meilleurs délais inspection.

Des représentants de l'établissement ont donné suite sans délai à toutes les observations faites sur les lieux par le personnel d'inspection de l'ACIA et mis en œuvre les actions correctives de manière adéquate. À mesure que se sont écoulés les trois jours d'activité, le nombre des lacunes relevées par le personnel d'inspection de l'ACIA a diminué, ce qui permet de supposer que l'établissement devenait de plus en plus apte à corriger les lacunes sans l'intervention de l'ACIA.

Tous les documents et les registres de l'établissement demandés ont été mis à la disposition de l'ACIA. Lorsque les résultats de laboratoire sont arrivés, les résultats des analyses de détection d'E. coli O157:H7 effectuées par l'établissement ont été remis sans délai au personnel d'inspection de l'ACIA pour vérification.

4.3 Engagement de la direction en matière de salubrité alimentaire

L'adoption d'une culture de la salubrité alimentaire effective, à tous les niveaux de l'organisation de l'établissement 38 de XL Foods Inc., est l'un des moyens les plus importants par lesquels la production d'aliments salubres peut être assurée. Un certain nombre d'éléments importants sont décisifs pour atteindre cet objectif, et notamment les suivants :

• L'affirmation de la haute direction et la communication de l'engagement de l'organisation en matière de salubrité alimentaire;
• Une gouvernance rigoureuse en matière de salubrité alimentaire, avec, entre autres, des postes de haute direction assumant la responsabilité de la supervision et de la mise en application du programme de salubrité alimentaire de l'organisation et travaillant avec le personnel d'inspection de l'ACIA à la surveillance de la performance de l'ensemble du système permettant d'assurer la salubrité des aliments;
• Une stratégie pour promouvoir l'engagement constant des employés, notamment par la formation et la communication.

Par conséquent, l'ACIA a demandé que l'établissement 38 de XL Foods Inc. lui remette une description écrite des mesures que l'établissement a prises et prévoit prendre pour que son engagement en matière de salubrité alimentaire se concrétise dans les pratiques de chaque jour de l'organisation.

Le 18 octobre 2012, XL Foods Inc. a donné suite à cette demande en remettant à l'ACIA une lettre expliquant ce que la haute direction projette de faire pour :

• réaffirmer et communiquer à tous les employés l'engagement de l'établissement en matière de salubrité alimentaire,
• offrir des séances de formation rehaussée en matière de salubrité alimentaire à la direction et au personnel,
• revalider certaines des stratégies d'intervention en matière de salubrité alimentaire.

Cette lettre, présentée comme pièce jointe à l'Annexe C, fait état de certains des grands éléments à réunir pour l'instauration d'une culture effective en matière de salubrité alimentaire. Toutefois, on n'y mentionne ni échéance, ni moyen devant assurer la réussite de la mise en œuvre.

L'établissement a aussi présenté un exposé à l'ACIA et à Santé Canada dans lequel il décrivait les grandes lignes de ses plans pour la mise en application de mesures de contrôle d'efficacité accrue en matière de salubrité alimentaire. Cet exposé décrivait les plans de XL Foods Inc. visant à améliorer ses contrôles de salubrité alimentaire, y compris des protocoles d'échantillonnage et d'analyse révisés, des processus améliorés relatifs aux actions correctives et des séances de formation des employés.

Section 5 : Conclusions et recommandations

5.1 Contrôles de la salubrité des aliments

La présente évaluation a examiné quatre secteurs liés aux contrôles de la salubrité des aliments de l'établissement 38 de XL Foods Inc. Dans un premier temps, l'examen approfondi a relevé des écarts par rapport aux mesures de contrôle et aux procédures d'échantillonnage et d'analyse fondées de E. coli O157:H7 de l'établissement. L'établissement n'a pas été en mesure de démontrer au moyen de sa documentation qu'il appliquait systématiquement et efficacement son programme de contrôle. La détection de E. coli dans les abattoirs n'est pas rare, et les usines devraient avoir en place des mesures adéquates pour surveiller les taux de détection plus élevés que la normale et pour modifier les mesures de contrôle en conséquence. Cette analyse des tendances n'a pas toujours été effectuée d'une manière cohérente.

Dans l'examen des trois autres secteurs (c.-à-d. inspection préalable à la reprise des activités, échantillonnage et analyse des carcasses, et examen des opérations de coupe et de désossage en vertu d'un permis temporaire) qui a suivi l'examen approfondi de l'établissement, l'ACIA a conclu que les mesures de contrôle en place permettaient de réduire  efficacement le risque de contamination.

5.2 Actions correctives

Au cours de l'examen approfondi de l'établissement, l'ACIA a également observé certaines lacunes en ce qui a trait à la désinfection et à l'entretien. Dans les examens ultérieurs (c.-à-d. inspection préalable à la reprise des activités, échantillonnage et analyse des carcasses, et examen des opérations de coupe et de désossage en vertu d'un permis temporaire), l'Agence a conclu que des mesures appropriées avaient été prises pour remédier à ces lacunes.

Entre le 12 et le 18 septembre 2012, l'ACIA a émis six demandes d'actions correctives (DAC) liées aux lacunes ayant contribué à la suspension du permis de l'établissement. Au cours des opérations limitées liées à la coupe et au désossage, l'ACIA a conclu que l'établissement appliquait efficacement les plans de mesures correctives concernant ces DAC.

Dans l'ensemble, les constations et les observations de l'ACIA indiquent que l'établissement 38 de XL Foods Inc. s'est amélioré des façons suivantes :

• en démontrant un engagement plus solide de la part de la direction à l'égard de la salubrité des aliments;
• en effectuant des procédures de nettoyage et de désinfection;
• en appliquant adéquatement les pratiques de désinfection à la coupe et au désossage;
• en appliquant efficacement des protocoles d'échantillonnage et d'analyse aux parures;
• en décelant et en remédiant aux lacunes rapidement et efficacement;
• en coopérant avec l'ACIA en ce qui a trait à la diffusion d'informations en temps utile;
• en maintenant la propreté des installations de leurs employés;
• en remédiant aux problèmes d'entretien relevés dans les examens;
• en faisant participer les employés aux questions liées à la salubrité des aliments et en leur dispensant une formation.

5.3 Recommandations

Compte tenu de ce qui précède, l'ACIA recommande que la suspension du permis d'exploitation de l'établissement 38 de XL Foods Inc. soit levée, et que l'établissement soit autorisé à reprendre ses activités d'abattage et de transformation sous réserve des conditions suivantes :

• Jusqu'à nouvel ordre, pour tous les jours de production pour lesquels il y a des résultats accrus de E. coli O157:H7 (journées où les occurrences sont élevées), XL Foods Inc. fournira immédiatement à l'ACIA la documentation démontrant son analyse des tendances et lui indiquera de quelle manière il a appliqué ses protocoles relatifs aux occurrences.
• Lorsque les activités redémarreront, l'exploitant suivra son plan écrit tel que présenté à l'ACIA pour limiter la capacité de production d'animaux. Lorsque les contrôles se révéleront efficaces, le plan de l'exploitant sera en place pour augmenter graduellement l'abattage et la capacité de transformation soumis à l'approbation de l'ACIA. Le plan demeurera en vigueur aussi longtemps qu'il faudra pour permettre à XL Foods Inc. et à l'ACIA de surveiller l'efficacité des contrôles améliorés de la salubrité des aliments.
• Les activités ne reprendront pas tant qu'une inspection pré-opérationnelle satisfaisante n'aura pas été réalisée par l'ACIA dans toutes les salles servant à l'abattage et à la transformation, avant le redémarrage des opérations et à chaque jour d'exploitation pendant la période d'inspection accrue de l'ACIA.
• Jusqu'à nouvel ordre, tout laboratoire privé utilisé par l'établissement 38 de XL Foods Inc. aux fins de l'analyse des produits sera dirigé par XL Foods Inc. afin de fournir directement à l'ACIA, dès qu'ils sont disponibles, tous les résultats des analyses de produits.
• Tous les produits de viande seront retenus par XL Foods Inc. tant que tous les résultats d'analyses liés à l'ACIA et à XL Foods Inc. n'auront pas été reçus, examinés et jugés acceptables par l'ACIA.

Les conditions ci-dessus demeureront en vigueur aussi longtemps qu'il sera jugé nécessaire pour que les produits de viande produits à l'établissement 38 de XL Foods Inc. satisfassent aux Règlement sur l'inspection des viandes (RIV) et pour protéger la santé et la sécurité du public. Par ailleurs, conformément au par. 29(6) du RIV, XL Foods Inc. doit se conformer à toutes ces conditions du permis pour exploiter l'établissement, à défaut de quoi il risque une nouvelle suspension de son permis.

En outre, l'ACIA doit mettre en œuvre les améliorations suivantes à sa surveillance :

• D'autres ressources d'inspection provisoires sur place doivent être attribuées afin de fournir un soutien au personnel d'inspection (c.-à-d. un gestionnaire d'inspection) et d'évaluer l'efficacité de la mise en œuvre des tâches quotidiennes améliorées liées au SVC (c.-à-d. une ressource d'inspection). La surveillance continue du système HACCP de l'établissement assurera la mise en œuvre efficace des mesures préventives prises par l'établissement.
• Outre les mesures prises par l'établissement, l'ACIA mettra en œuvre un protocole d'échantillonnage amélioré afin de surveiller l'efficacité du programme de contrôle de l'établissement pour E. coli O157:H7 dans les produits de bœuf cru. Le protocole d'échantillonnage amélioré comprend l'analyse de E. coli et de E. coli O157:H7 pour les parures et le bœuf haché. (Une analyse générique de E. coli est réalisée afin de déterminer s'il peut y avoir des problèmes de désinfection et de bonnes pratiques de fabrication  dans l'établissement.)

La disposition de l'établissement à passer d'une surveillance accrue à des activités normales sera déterminée par l'Agence lorsque :

• le plan d'échantillonnage amélioré aura été réalisé avec des résultats satisfaisants;
• l'ACIA aura vérifié que toutes les mesures correctives de l'établissement ont été mises en œuvre efficacement;
• l'établissement aura démontré la mise en œuvre efficace d'améliorations de ses contrôles prévus de la salubrité des aliments.

Si, à n'importe quel moment, l'ACIA détermine que les contrôles de l'établissement ne réduisent pas efficacement les risques liés à la salubrité des aliments, l'établissement peut faire l'objet de mesures immédiates d'application de la loi, y compris, sans s'y limiter, la suspension du permis d'exploitation.

Annexe A : Demandes d'actions correctives (DAC) et plan de mesures correctives (PMC)

Numéro de la DAC : 038-2012-07

Numéro de la DAC : 038-2012-08

Numéro de la DAC : 038-2012-09

Numéro de la DAC : 038-2012-10

Numéro de la DAC : 038-2012-11

Numéro de la DAC : 038-2012-12

Annexe B : Rapport de l'inspecteur

Le texte suivant est un extrait du rapport officiel d'inspection de l'ACIA concernant l'enquête continue sur la bactérie E. coli O157:H7 auprès de l'Établissement 38, XL Foods Inc. Ce document fournit des renseignements précis sur l'état de la situation et décrit les précautions indiquées dans de telles circonstances afin de s'assurer que l'inspection des installations soit des plus rigoureuses.

Report of Inspector

Référence : Enquête sur la présence d'E. coli, Alberta Sud

Information sur le propriétaire

Nom du propriétaire : XL Foods Inc.
RR ou adresse à domicile : Autoroute 1 Ouest
Ville : Brooks
Province : Alberta
Code postale : T1R 1C6

Catégorie : Autre : Inspection préalable à la reprise des activités
Activité : Inspection
Sous-activité : Autre : Inspection préalable à la reprise des activités

Rapport

Corridor menant à la zone d'abattage #3 – On avait constaté que le plancher était fissuré; la compagnie a réparé le plancher.

Zone d'abattage #2 – L'évier au poste d'inspection des cœurs devait être remis à neuf; il a été réparé.

Refroidisseur  #3 – On a observé un peu de condensation d'eau, mais pas sur le produit.  La compagnie est intervenue rapidement et a amélioré la circulation de l'air dans la zone touchée.

Cabinet de classement – Gants usés entreposés avec des ustensiles utilisés pour des produits comestibles.  Les gants ont été retirés, le cabinet et les ustensiles ont été nettoyés. Écart mineur aux BPF. L'employé a reçu une formation verbale. La situation sera réévaluée lorsque les activités reprendront dans le cadre du suivi à la DAC 12 concernant les BPF.

Couloir menant à la pièce des abats comestibles – On a observé de la rouille sur un support de batterie pour les chariots élévateurs; la compagnie a procédé à la remise à neuf.

Emballage des abats comestibles – On a observé qu'un mur était abîmé et qu'il n'était pas imperméable.  La compagnie a effectué les réparations.

Aire d'entreposage des contenants combos – De l'eau s'écoulait sur le plancher à partir de l'évier utilisé pour le lavage des mains.  La plomberie de l'évier a été refaite et l'eau est évacuée directement.

Refroidisseur #1 – La plate-forme d'inspection de la chaîne à haute vitesse a besoin d'un système de drainage direct à partir de l'évier utilisé pour le lavage des mains. La  plomberie de l'évier a été refaite et l'eau est évacuée directement.

Emballage des abats comestibles – L'évier utilisé pour le lavage des mains a besoin d'un système de drainage direct. La plomberie de l'évier a été refaite, et l'eau est évacuée directement.

Pièce réfrigérée de transition servant à la décongélation partielle – La présence de gouttelettes d'huile d'entretien a été observée sur les rails et les structures surélevées. L'huile était une huile comestible et ne représentait pas de risque de contamination pour les produits, car elle est couramment utilisée pour ce type d'opération.

Mauvaise qualité des soudures d'un grand contenant d'entreposage dans lequel se trouvent des produits retravaillés.  Les soudures ont été refaites.

Aire de mouture des échantillons  – Mur ouest – présence de nombreuses ouvertures et trous dans les  joints en aluminium /les joints n'étaient pas lisses ni imperméables.  Le problème a été corrigé.

Salle de mouture – Mauvaise qualité des soudures de la chute utilisée pour les parures du bifteck de surlonge; corrosion par piqûre; problème corrigé.

Salle à dîner principale dans la zone de transformation – Les régulateurs d'air étaient sales et poussiéreux. Le problème a été corrigé.

L'équipe chargée de l'évaluation préalable à la reprise des activités étaient composée des membres suivants :

M. Tom Graham, gestionnaire national de l'inspection
M. Paul K. Littlewood, directeur régional, Alberta Sud, chef des interventions, Ouest
Dr Mike Roberts, agent du programme vétérinaire, Programme des viandes, Ouest
Dr Jim McClendon, vétérinaire régional, région côtière de la C.-B.
Dr Aman Bath, vétérinaire en chef, établissement 93
M. Bill Gannon, coordonnateur du PASA/SVC du centre opérationnel, Ouest

Date du rapport : 10-10-2012

Nom de l'inspecteur : Dr Satnam Dhothar – vétérinaire en chef, établissement 38

Les renseignements dans le présent document sont recueillis par l'Agence canadienne d'inspection des aliments en vertu de la Loi sur la santé des animaux  afin de vérifier la présence de maladies ou de produits toxiques ou d'assurer l'observation de la présente loi et des règlements. Les renseignements peuvent être accessibles ou protégés selon ce que prescrit la Loi sur l'accès à l'information.

Annexe C : Lettre de XL Foods Inc. à l'ACIA

Barbara Jordan
Vice-présidente associée, Direction générale des opérations
Agence canadienne d'inspection des aliments

Le 18 octobre 2012

Madame,

Objet : Confirmation de l'engagement de XL Foods à l'égard de la salubrité des aliments

L'entreprise XL Foods Inc. est déterminée à modifier le comportement culturel quant à la gestion de la salubrité des aliments dans l'ensemble de l'organisation en apportant les changements qui suivent.

Lors d'une réunion, la haute direction présentera un énoncé verbal à tous les employés. De plus, elle publiera sa lettre d'engagement pour que tous les employés la lisent et comprennent qu'il est d'une importance capitale d'assurer la salubrité de tous les produits alimentaires fabriqués dans l'établissement afin que nos clients et les consommateurs finaux aient accès à des aliments salubres et sains. Tous les employés de l'organisation comprennent les éléments fondamentaux au chapitre de l'habillage hygiénique, des stratégies d'intervention, des exigences liées au travail et des attentes qu'ils doivent respecter pour s'assurer que des pratiques de manipulation salubres sont adoptées dans l'établissement.

(Structure organisationnelle sur la salubrité des aliments – voir l'organigramme de l'établissement ci-joint.) La direction a la responsabilité de surveiller le programme de salubrité des aliments et d'assurer la conformité avec les programmes et les procédures qui s'y rattachent.

• Le directeur et les gestionnaires des services techniques à l'établissement collaborent étroitement à la surveillance des programmes, des données et de l'analyse des tendances (analyses quotidiennes et collecte continue de données aux fins d'évaluation des tendances et de vérification des processus).
• Le personnel responsable de l'assurance de la qualité (AQ) collabore avec le personnel d'inspection de l'ACIA pour surveiller le rendement quant à la salubrité des aliments au moyen d'outils comme des microdonnées, des observations liées aux points critiques et à l'assainissement opérationnel, la conformité avec les programmes préalables au PASA et les tâches du SVC
• Séances de formation continue destinées au personnel responsable de l'AQ et à la direction et séances de formation améliorées sur des sujets touchant la salubrité des aliments offertes par des partenaires de formation tiers.
• Nous collaborons avec des experts-conseils en affaires pour aider les employés et les informer des objectifs en matière de salubrité des aliments, de formation et de recherche afin que des améliorations continues soient apportées au processus.
• Le personnel responsable de l'AQ choisira 2 membres du personnel additionnels qui travailleront de façon continue à améliorer le rendement lié à l'habillage hygiénique.

L'établissement, qui a perdu la certification du programme BRC Global Standards en octobre parce qu'il n'a pas terminé la vérification, est résolu à obtenir de nouveau sa certification en vertu des exigences de l'Initiative mondiale pour la sécurité alimentaire (IMSA). La vérification a été reportée au début 2013 par l'organisme de certification.

La direction et les employés horaires participeront à des séances de formation améliorée sur la salubrité des aliments pour approfondir leurs connaissances et leur compréhension des principes importants. En utilisant de nouveaux outils d'observation comme la vérification par télévidéo, la direction sera avisée des écarts en matière de rendement et pourra conseiller l'employé seul à seul à l'aide des résultats de l'évaluation de la vidéo. Le rendement peut être documenté et faire l'objet d'un suivi selon des indicateurs de rendement faible ou élevé, ce qui donne à la haute direction et aux superviseurs les outils pour évaluer chacun des employés ou le système de mesure du rendement au travail.

Les stratégies d'intervention continueront d'être évaluées. Une fois opérationnel, l'établissement revalidera l'intervention de nettoyage à l'eau chaude en raison de la récente prolongation de l'enceinte ainsi que l'intervention primaire de fabrication, où une conversion d'un produit chimique en acide lactique s'est produite. L'entreprise s'engage aussi à modifier l'enceinte de nettoyage des carcasses avant l'éviscération en une enceinte de nettoyage à l'eau chaude que l'ACIA a approuvée le 14 septembre 2012. Cette enceinte sera installée dans l'établissement d'ici février 2013. Ce délai est essentiel à la construction de l'infrastructure qui soutiendra l'enceinte et les volumes d'eau chaude, le réservoir de recirculation et le système de ventilation nécessaires. Ainsi, nous respecterons les politiques de l'entreprise et de l'ACIA relatives à la salubrité des aliments.

La direction de l'établissement et le personnel responsable de l'AQ fourniront des réponses rapides et complètes à l'ACIA sur tous les aspects. Nous nous engagerons à fournir ces réponses en temps opportun et nous poserons des questions d'éclaircissement, au besoin, afin de communiquer l'information désirée de manière efficace et concise. Warren Klymchuk est le gestionnaire des services techniques à l'établissement et agit comme personne-ressource principale de l'ACIA.

Chacun a des responsabilités à assumer et doit poser des questions ou soulever toute préoccupation à la direction.

Veuillez agréer, Madame, nos sincères salutations.

Brian Nilsson Co-CEO
Lee Nilsson Co-CEO