Formulaire A - AQC : Information Contact

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Les informations fournies dans le présent formulaire permettront au Bureau de confinement des biorisques et de la sécurité de revoir les objectifs de travail et le but du programme afin de déterminer le niveau de confinement d'agents pathogènes d'animaux aquatiques (AQC) requis pour ensuite fournir des recommandations pour atteindre le niveau AQC désiré.

Installation :

Pièce(s) :

  • Adresse postale :
  • Téléphone :
  • Télécopieur :
  • Courriel :
  • Site Web :

Information personnes-ressources :

1) Superviseur de l'installation (contact principal)

  • Nom :
  • Titre :
  • Département :
  • Adresse :
  • Téléphone :
  • Télécopieur :
  • Courriel :
  • Langue de préférence : Case Français / Case English
  • Autres commentaires :

Signature : Date :

2) Agent de biosécurité (ou équivalent)

  • Nom :
  • Titre :
  • Département :
  • Adresse :
  • Téléphone :
  • Télécopieur :
  • Courriel :
  • Langue de préférence : Case Français / Case English
  • Autres commentaires :

Signature : Date :

Type d'installation :

  • Gouvernement (fédéral)
  • Gouvernement (provincial)
  • Université
  • Hôpital
  • Privé
  • Autre

Modifications :

  • Améliorations de l'établissement
  • Rénovations
  • Nouveau chantier
  • Autre

Objectifs du programme

(décrire brièvement le type de travaux [recherché, diagnostic, production] et énumérer les procédures ayant le potentiel de générer des aérosols) :

Échelle/Volume :

  • Laboratoire
  • Grande échelle

Commentaires :

Autre

Pathogènes :

  • Affectant les humains - Oui Case Non Case
  • Affectant les animaux/poissons - Oui Case Non Case

Commentaires :

Liste de pathogènes

(espèces et sous-types, s'il y a lieu) :

Utilisation des animaux :

Oui Case Non Case

Espèces et quantité :

Usage interne seulement

Évaluation du niveau AQC requis :

Case AQC-1 Case AQC-2 Case AQC-2 in vivo Case AQC-3 Case AQC-3 in vivo
Case work with Veterinary Biologics

Commentaires


Signature : Bureau de confinement des biorisques et de la sécurité


Date


Signature : Division de la santé des animaux aquatiques


Date


Signature : Produits biologiques vétérinaire


Date

Date de modification :