Nom attribué :
Nom commercial :
No de dossier CCPBV :
No de série ou sous-série :
Date de remplissage :
Format des récipients
(doses, mL ou unités) :
Date de péremption :
Nombre de récipients :
Nombre total de doses
ou de trousses :
| Test et référence | Test débutée aaaa-mm-jj | Test terminée aaaa-mm-jj | Exigences du test | Résultats du test | Code* |
|---|---|---|---|---|---|
(Attention fabricants : Veuillez changer de page ici. Ainsi, vous pourrez envoyer la deuxième page à vos distributeurs ou clients, afin de partager la disposition de la série, tout en gardant la confidentialité des tests et des résultats)
Éligible pour la mise en circulation :
Détruit :
Autre :
Nom :
Signature :
Ne pas faire de tests :
Tests terminés, satisfaisants :
Tests terminés, insatisfaisants :
Autre :
Éligible pour la mise en circulation :
Non éligible pour la mise en circulation :