ARCHIVÉE - Évaluation des modifications aux moyens de communication entre les ministères

Cette page Web a été archivée

L'information dont il est indiqué qu'elle est archivée est fournie à des fins de référence, de recherche ou de tenue de documents. Elle n'est pas assujettie aux normes Web du gouvernement du Canada et elle n'a pas été modifiée ou mise à jour depuis son archivage. Pour obtenir cette information dans un autre format, veuillez communiquer avec nous.

Plan d'action

septembre 2011

Table des matières

1 Introduction

1.1 Portée de l'évaluation, objectifs et questions mises à l'étude

1.1.1 Contexte et portée

Publié en juillet 2009, le Rapport Weatherill décrit les événements qui ont mené à l'éclosion de listériose en 2008 et examine ce qui s'est passé. Parmi les lacunes indiquées dans le Rapport, on remarque l'insuffisance de moyens de communication entre les différents ministères et les différentes gouvernements en lien avec les enquêtes sur la salubrité des aliments et les mesures d'urgence.

Depuis la publication de ce rapport, l'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA), Santé Canada (SC) et l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) ont mis en œuvre un certain nombre de mesures visant à améliorer et à renforcer les mécanismes de communication entre les ministères, notamment :

  • Mise à jour du Protocole d'intervention lors de toxi-infections d'origine alimentaire (PRITIOA). Ce protocole était en vigueur au moment de l'éclosion de listériose, mais selon le Rapport Weatherill, il n'a pas été utilisé de façon systématique. Le Protocole révisé serait maintenant fin prêt à être utilisé et il décrit le rôle de chacun des ministères et organismes du gouvernement fédéral, de même que les rôles des provinces et des territoires. Il expose également les dispositions relatives à l'échange d'information et aux communications.
  • Élaboration (avec l'ASPC) du Plan d'intervention d'urgence en cas de maladie d'origine alimentaire (PIUMOA).
  • Mise en œuvre (par l'ACIA) de la structure de commandement des interventions.
  • Élaboration des lignes directrices sur le poids de la preuve requis pour prendre des mesures.
  • Mise sur pied du Sous-comité sur la salubrité des aliments de l'agriculture et de l'agroalimentaire.
  • Mise sur pied du Comité fédéral sur le Réseau des réseaux (auquel participent des représentants de l'ASPC, de SC et de l'ACIA) afin d'améliorer l'échange de données et l'expertise fournies par les laboratoires spécialisés et d'accroître la capacité des ces derniers.
  • Mise sur pied d'un Comité de gestionnaires ministériels afin d'améliorer la coordination.
  • Élaboration de nouveaux mécanismes de gouvernance interne (pour SC, l'ASPC et l'ACIA).

En mai 2011, il restait encore à déterminer dans quelle mesure il est probable que ces mesures (et d'autres mesures) fonctionnent – et fonctionnent en harmonie – afin d'améliorer les moyens de communication entre les ministères dans l'éventualité où une situation de crise associée à la salubrité des aliments survenait. La compréhension de ces mesures constituait le principal objectif de cette étude, qui fera partie du rapport du gouvernement, attendu à l'automne 2011, sur les progrès réalisés à ce jour pour donner suite aux recommandations présentées dans le Rapport Weatherill.

1.2 Objectifs

L'objectif de cette étude consistait à évaluer la conception et l'efficacité des moyens de communication entre les ministères et différents gouvernements lorsque survient un problème lié à la salubrité des aliments ». Cet objectif était axé sur les mesures qui ont été mises en œuvre, principalement par l'ACIA, au cours d'une période de deux ans, soit de 2009-2010 à 2010-2011.

1.3 Questions/problèmes

Les questions et les problèmes soulevés lors de cette évaluation et qui ont été traités dans le cadre de l'étude sont centrés sur la conception et l'efficience (processus et procédures, structures de gouvernance), la réussite et l'efficacité (résultats immédiats et intermédiaires). On a élaboré huit questions pour aborder ces problèmes (voir l'annexe A). Ces questions ont été mises à l'étude en combinant l'examen des documents et des dossiers, les entrevues (stratégiques et les entrevues réalisées auprès d'intervenants) et les études de cas. Les études de cas décrivent les principaux incidents qui ont eu lieu au cours de la période visée par l'étude et pouvant être utilisés comme indicateurs dans le cadre de crises liées à la salubrité des aliments ou comme aspects caractérisant les crises liées à la salubrité des aliments.

Le tableau présenté à l'annexe A contient la matrice d'évaluation qui dresse un sommaire des indicateurs, de la méthodologie et des sources de données utilisés pour chacune des questions d'évaluation énoncées.

1.4 Gouvernance

Le Comité consultatif interministériel d'évaluation est l'autorité qui signe ce rapport. La composition des membres du Comité consultatif est présentée à l'annexe B.

2 Méthodologie

Cette étude comporte plusieurs champs d'enquête pour répondre aux huit questions d'évaluation : un examen de la documentation, des entrevues stratégiques et des entrevues menées auprès d'intervenants, et des études de cas.

2.1 Examen de la documentation

On a mené un examen de la documentation clé en lien avec l'éclosion de listériose de 2008. La liste des principaux documents examinés est présentée à l'annexe C.

2.2 Entrevues stratégiques et entrevues menées auprès d'intervenants

Les entrevues stratégiques ont été menées auprès de quatre personnes possédant des connaissances précises sur l'éclosion de 2008 ou les recommandations présentées dans le Rapport Weatherill. Les personnes qui ont été désignées pour les entrevues stratégiques ont été sélectionnées parmi les personnes recommandées par chacun des ministères et organismes concernés (l'ACIA, SC et l'ASPC).

Les entrevues menées auprès d'intervenants ont mis à contribution 20 personnes représentant l'ACIA, SC et l'ASPC, qui, dans le cadre de leur travail, doivent posséder des connaissances sur les processus et les procédures liés à la gestion des urgences mettant en cause des éclosions de maladies d'origine alimentaire. Ces personnes ont été sélectionnées pour ces entrevues parce qu'elles représentent les trois principales directions générales – Opérations, Affaires publiques, et Politiques et programmes – et parce qu'elles travaillent dans la RCN et d'autres centres opérationnels au pays et pour des  gouvernements provinciaux. Les guides d'entrevue sont présentés aux annexes C et D.

2.3 Études de cas

Des études de cas ont été préparées au sujet d'éclosions de maladies d'origine alimentaire survenues à partir de 2009. Dans les études de cas, on a présenté des exemples précis de mesures efficaces et de réussites connues dans la gestion de ces éclosions, on a examiné dans quelle mesure les actions entreprises pour donner suite aux recommandations du Rapport Weatherill ont pu avoir une incidence sur la capacité à gérer ces éclosions de façon efficiente et efficace.

Pour réaliser ces études de cas, on a examiné des documents et interrogé neuf personnes clés ayant joué un rôle dans le cadre de l'incident. Ces études de cas ont toutes fait l'objet d'un examen et ont été vérifiées par les parties interrogées.

2.4 Limites méthodologiques

Peu de limites se sont appliquées à la mise en œuvre de la méthodologie dans le cadre de cette étude. Certaines limites peuvent restreindre l'examen de la documentation; il est en effet possible que certains documents n'aient pas été examinés, puisqu'il arrive que l'on ne soit pas au courant de leur existence. Il est cependant peu probable que l'on ait omis d'examiner de l'information cruciale dans le cadre de cette évaluation.

2.5 Restrictions et limites

Les travaux entrepris se sont limités aux objectifs, à la portée et aux questions d'évaluation présentés à la section 1 du présent rapport. Aussi, les travaux se sont limités au plan de travail décrit dans le rapport méthodologique,  et les observations et recommandations reposaient sur ce rapport. Dans le cadre d'un engagement de cette nature, où les entrevues avec les principaux informateurs constituaient une source importante d'information recueillie aux fins de cette analyse, il importe de souligner que l'évaluation reposait sur l'exhaustivité et l'exactitude de l'information et du savoir tirés de la documentation de l'ACIA, de l'ASPC, de SC et fournis par les représentants de ces organismes et ministères et par d'autres intervenants concernés tout au long de l'étude.

3 Principales constatations

Cette section du rapport présente les principales constatations en lien avec chacune des huit questions d'évaluation qui définissaient la portée de l'étude. On traite de chaque question de façon distincte, en fournissant également une réponse générale à chacune des questions reposant sur les constatations, les lacunes réelles ou perçues et les options ou les recommandations à envisager ultérieurement.

Dans l'ensemble, les données consignées tout au long de cet examen donnent à penser que la capacité de coordination entre les ministères et différents ordres de gouvernement pour gérer les éclosions et y réagir a été renforcée considérablement depuis la publication du Rapport Weatherill en 2009. Selon les données recueillies et évaluées, il est évident que les principaux intervenants, c.-à-d., l'ACIA, SC et l'ASPC, et les provinces et territoires, ont consacré du temps et porté attention à l'amélioration de la documentation existante et des structures de gouvernance. En outre, on a réalisé des investissements dans l'élaboration et la mise en œuvre de nouvelles structures de documentation et de gouvernance, en plus de définir les rôles et les responsabilités liés à la coordination, à la communication, à l'intervention et à la gestion en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire.

Malgré ces modifications, on a pu constater qu'il est encore possible de maintenir le cap et d'apporter des améliorations. Par exemple, les provinces et les territoires ont besoin de plus de précisions quant aux directives à suivre, afin d'accroître la conformité du processus d'intervention et de gestion en cas d'éclosion simultanée dans plusieurs régions. À cet égard, il peut s'avérer utile d'apporter des améliorations à la documentation sur les rôles et responsabilités en cas de toxi-infection d'origine alimentaire dans une seule région. Par ailleurs, certaines améliorations peuvent être apportées aux interactions entre les laboratoires des provinces et des territoires et ceux du gouvernement fédéral, de même qu'à la capacité des provinces et des territoires à s'adapter aux nouvelles méthodes d'analyse intégrées à l'échelle du gouvernement fédéral. En dernier lieu, il est encore possible d'accroître la coordination directe entre l'ASPC et l'ACIA dans des secteurs précis. À cette fin, il semble que certaines améliorations additionnelles pourraient encore être mises en place, en particulier en ce qui a trait à la gouvernance liée aux interactions entre les laboratoires des provinces et des territoires et ceux du gouvernement fédéral.  

La suite de cette section du rapport présente un résumé des principales constatations par rapport à chacune des questions d'évaluation. Les constatations sommaires sont brèves; toutefois, l'annexe F comprend de nombreuses précisions qui exposent en détails les constatations présentées dans cette section. Toutes les constatations reposent sur l'information échangée au moyen des trois axes de recherche (l'examen de la documentation, les entrevues et la préparation des études de cas).

3.1 Conception et efficience

3.1.1 Les processus et les procédures sont-ils clairement consignés par écrit et mis en œuvre?

Divers documents ont été préparés, et leur contenu a été appliqué par l'ACIA, l'ASPC et SC afin de définir, de communiquer et d'orienter les protocoles qui régissent les rôles, les responsabilités, les efforts, les mesures et les interdépendances entre ces entités fédérales, de même qu'entre les provinces et les territoires en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire.

À l'heure actuelle, on compte deux types de documents :

  1. la documentation ministérielle et celle des organismes centraux, qui définissent les protocoles, les processus et les procédures internes, pour chacun des ministères et organismes;
  2. la documentation générale qui définit les protocoles, les processus et les procédures visant plus d'un ministère ou organisme et auxquels on a recours lors d'une éclosion touchant plus d'un gouvernement provincial ou territorial.

Les données découlant des entrevues et des études de cas laissent croire que les protocoles, les processus et les procédures sont mis en œuvre au besoin. Toutefois, de nombreuses personnes interrogées au gouvernement fédéral ont  indiqué que les provinces et les territoires ont besoin de plus d'orientation afin d'améliorer la conformité des processus d'intervention et de gestion des éclosions nécessitant l'apport de plusieurs ordres de gouvernement.

En ce qui a trait aux protocoles relatifs aux communications, le Protocole de communication liées à la salubrité des aliments (une annexe du PRITIOA) constitue le principal document orientant les communications pendant les éclosions, mais on ne sait pas exactement à quel moment ce protocole est explicitement appliqué en prévalence aux protocoles de communications propres à chaque ministère.

En outre, on a indiqué qu'au cours des dernières années, des améliorations marquées ont été apportées à la documentation disponible à l'heure actuelle et que ces progrès se poursuivront grâce à l'observation, aux leçons apprises et au progrès continu en général. Selon les données découlant des entrevues, il semble que le degré d'engagement des représentants interrogés de l'ACIA, de l'ASPC, de SC et des provinces à cet égard est élevé.

Pour terminer, il peut s'avérer nécessaire d'apporter des améliorations pour assurer une meilleure cohérence des services de santé locaux, provinciaux et territoriaux. Les différentes approches préconisées par les médecins pour le diagnostic et le traitement des maladies, conjuguées à la difficulté de faire participer les provinces et les territoires au financement des activités de surveillance, peuvent faire en sorte que l'on communique les cas de maladie d'origine alimentaire en retard ou pas du tout.

Conclusion :
Les processus et les procédures d'intervention d'urgence en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire sont consignés par écrit et mis en œuvre en grande partie. Les données à l'appui laissent croire qu'il est nécessaire de fournir une meilleure orientation aux partenaires des provinces et des territoires sur certains processus et procédures.

3.1.2 Des structures de gouvernance appropriées sont-elles en place et dans quelle mesure sont-elles efficaces?

Il semble que des structures de gouvernance appropriées sont en place à l'heure actuelle afin d'assurer une surveillance des éclosions de maladies d'origine alimentaire à l'ACIA, à l'ASPC et à SC.

En outre, les données colligées dans le cadre des entrevues menées auprès des représentants de l'ACIA, de l'ASPC et de SC et des représentants provinciaux donnent à penser que l'ensemble de ces personnes estime que les structures en place fonctionnent efficacement, et que des améliorations importantes ont été apportées dans ce domaine au cours des deux dernières années.

Par exemple, des modifications ont été apportées à la structure organisationnelle,  et de nouveaux comités et systèmes ont été formés et mis en place dans chacune des trois organisations fédérales et entre ces organisations. Dans certains cas, ces comités et systèmes se sont propagés aux échelles provinciales, permettant ainsi d'améliorer la gouvernance entre les différents gouvernements lors d'éclosions.

Il semble possible et nécessaire d'apporter certaines améliorations, notamment en ce qui a trait à la gouvernance de l'interaction des laboratoires de santé publique des provinces et des territoires et ceux du gouvernement fédéral, comme les laboratoires gérés par l'ACIA. Plus particulièrement, on note l'incapacité de l'ACIA à communiquer certains types de données aux provinces et aux territoires. Pour des raisons de confidentialité, la communication de données relatives à la distribution alimentaire peut constituer un problème. D'après certaines sources, le Bureau des rappels alimentaires de l'ACIA déploie des efforts afin de résoudre le problème lié à la communication de l'information et il semble que des progrès sont accomplis à cet égard.

Conclusion :
Des structures de gouvernance appropriées sont en place et permettent aux organisations concernées de s'acquitter de leurs responsabilités liées à la surveillance. Il est encore possible d'apporter des améliorations additionnelles au chapitre de l'échange de renseignements entre les laboratoires des provinces et des territoires et ceux du gouvernement fédéral.

3.1.3 Les rôles et les responsabilités sont-ils clairement consignés par écrit et compris?

En général, les rôles et les responsabilités sont clairement consignés par écrit et compris par les partenaires dans l'éventualité où surviendrait une éclosion de maladie d'origine alimentaire relevant de plusieurs gouvernements et dans le cadre de laquelle on aurait recours au PRITIOA et où l'ASPC serait responsable de la gestion de la crise. Les rôles et les responsabilités associés au réseau des laboratoires continuent d'évoluer à l'échelle nationale. La version actuelle du PRITIOA ne traite pas des rôles et des responsabilités de ces laboratoires. En 2011, on a élaboré la procédure opérationnelle normalisée (PON) utilisée pour acheminer les échantillons d'aliments recueillis pendant les enquêtes épidémiologiques, sur la santé publique et sur la salubrité des aliments, au réseau des laboratoires fédéraux. Cette PON, qui présente le processus à suivre étape par étape lors de l'analyse des échantillons d'aliments et qui décrit les rôles et les responsabilités, vient compléter le PRITIOA.

Il peut s'avérer nécessaire d'améliorer le degré de clarté et de compréhension des rôles et des responsabilités en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire dans une seule province ou un seul territoire, puisqu'à l'heure actuelle, on n'a qu'une compréhension moyenne de ceux-ci. Cette situation peut être attribuable, en partie, à des facteurs comme le manque de clarté et de concision, comparativement au PRITIOA, des protocoles d'ententes existants entre l'ACIA et les provinces et territoires, ou entre l'ASPC et les provinces et territoires, ou en raison d'un manque de communication et de renforcement de la sensibilisation quant aux rôles et responsabilités à l'échelle des provinces et des territoires et de l'ACIA ou de l'ASPC.

Un autre secteur susceptible de nécessiter des améliorations concerne certains des détails fournis dans le PRITIOA. Par exemple, le Protocole n'indique pas clairement quelle est la composition du Comité de coordination de l'enquête sur l'éclosion (CCEE) et s'il est nécessaire ou non de veiller à la continuité ou au transfert des connaissances ou s'il existe des moyens de le faire. Ces détails pourront être clarifiés lors de la prochaine révision du Protocole.

Dans l'étude de cas portant sur le désastre survenu au Japon (le tremblement de terre du 11 mars 2011, le tsunami et la fusion du cœur du réacteur nucléaire), on a indiqué que le personnel qui travaillait sur les lieux de la catastrophe survenue au Japon ne savait pas clairement quels étaient leurs rôles et responsabilités, plus particulièrement au début de l'intervention. Il est possible que cette situation soit attribuable au fait que les membres du personnel n'ont pas tous participé à la formation ou aux exercices de simulation dirigés récemment par l'ASPC, qui ont, semble-t-il, été très efficaces pour préciser les rôles et hausser le degré de compréhension sur les éclosions. Les exercices de simulation consistaient à présenter aux partenaires des provinces et des territoires une mise en situation simulant une éclosion, où les participants étaient en mesure de s'exercer à utiliser diverses composantes du PRITIOA dans le cadre d'une situation d'éclosion touchant différentes administrations.

Un autre facteur ayant contribué à cette situation est qu'il s'agissait d'une catastrophe sans précédent exigeant du temps et de l'attention afin de déterminer quelle était la meilleure approche (puisqu'il s'agissait d'une urgence internationale pouvant présenter des risques pour la salubrité des aliments et que la situation nécessitait la collaboration d'un grand nombre de partenaires fédéraux qui n'étaient pas habitués de travailler ensemble).

Deux autres messages importants se sont dégagés des entrevues menées auprès des intervenants :

  1. Bon nombre d'intervenants interrogés ont souligné la grande importance d'assurer une communication continue et de la formation et de renforcer la sensibilisation afin de veiller à ce que les divers rôles et responsabilités soient clairs et bien compris.
  2. Bon nombre de personnes interrogées ont également indiqué que le « réseau humain » qu'entretiennent les intervenants du gouvernement fédéral et des provinces et territoires au sein de leur organisation, entre et parmi celles-ci, est fort et qu'il contribue à la clarté des rôles et des responsabilités. Il est important d'équilibrer ce réseau en s'assurant que les rôles et les responsabilités sont clairement consignés par écrit, communiqués et compris et qu'on les respecte.

Conclusion :
Roles and responsibilities are documented and well-understood. An area for improvement relates to the roles of various partners when the FIORP is not applied. In situations when F/P/T MOUs are applied, more clarity is required. The SOP for Directing Food Samples Collected during Epidemiological/Public Health/Food Safety Investigations to the Federal Laboratory Network provides a step-by-step process for testing food samples, and lays out roles and responsibilities, thereby complementing the FIORP.

3.1.4 Dans quelle mesure le processus de prise de décision est-il efficace?

Le processus de prise de décision utilisé lors de la gestion des urgences mettant en cause des éclosions de maladies d'origine alimentaire est efficace. Un élément de preuve convaincant à l'appui de cette affirmation est la réalisation de séances de rétroaction immédiate à la suite de chaque éclosion, dans le cadre desquelles on effectue un « débreffage » formel parmi le personnel du programme; on rédige ensuite la Réponse de la direction et le plan d'action (RDPA) afin de cerner quelles leçons ont été tirées. En outre, l'ACIA a confié au Bureau de la gestion des mesures d'urgence la responsabilité de la coordination de l'examen des rapports sur les leçons retenues, qui devrait comprendre les séances de rétroaction immédiate. Cette décision a été prise principalement en raison du rapport du Bureau du vérificateur général du Canada intitulé Les maladies animales, qui traitait des interventions d'urgence dans le contexte de la santé animale et qui indiquait certaines lacunes dans le suivi des exercices de rétroaction immédiate à l'échelle des programmes.

Certaines des personnes interrogées ont reconnu que parfois des décisions doivent être prises en disposant de très peu d'information, et ce, malgré un niveau potentiellement très élevé de risque. D'autres étaient également d'avis que certaines décisions devaient être prises rapidement. Certaines personnes interrogées ont indiqué que le temps consacré à déterminer quelle information doit être communiquée à la population et à quel moment est parfois trop long.

Ce retard est peut-être attribuable à la nature de l'information communiquée publiquement sur l'éclosion, ou au processus d'enquête et de rappel, dans le cadre desquels il est essentiel d'assurer l'exactitude des messages pour éviter de porter préjudice aux consommateurs et aux entreprises et industries concernées. Par exemple, chaque situation de crise requiert un type d'intervention différent. En conséquence, certaines nécessitent des délais plus longs avant que l'on puisse communiquer au public l'information pertinente. Par exemple, avant de pouvoir rédiger et transmettre des messages au public, les responsables des communications doivent attendre que les responsables de la gestion des urgences prennent leurs décisions, ces derniers doivent, en retour, attendre de disposer de certaines données probantes avant de pouvoir prendre une décision.

Une fois les décisions prises, il faut les communiquer rapidement. On doit cependant faire preuve de coordination tout au long de ce processus. En réalité, il faut faire preuve de prudence lorsque l'on répond aux situations d'urgence  potentielles. C'est une question politique qui devrait faire l'objet de discussions entre les trois ministères et organismes fédéraux avec la participation et l'appui des partenaires des provinces et des territoires dans le cadre de leurs examens périodiques de ces processus.

Conclusion :
La prise de décision lors de la gestion des urgences mettant en cause des éclosions de maladies d'origine alimentaire est efficace. Les activités de rétroaction immédiate et l'élaboration d'une RDPA contribuent à orienter les décisions futures, en se basant sur les leçons retenues. En matière d'urgences publiques, on a tendance à faire preuve de prudence compte tenu des répercussions des décisions, et il est possible que des examens réguliers s'imposent entre les partenaires fédéraux.

3.2 Réussite et efficacité

3.2.1 Un responsable du gouvernement fédéral a-t-il été désigné pour assurer la coordination des mesures d'intervention fédérales?

Il est évident que l'ASPC est désignée comme l'entité du gouvernement du Canada responsable de la coordination des mesures d'intervention fédérales, comme le démontre le PRITIOA.

Non seulement s'agit-il d'un fait clairement établi par écrit, mais tous les intervenants interrogés, aux échelons fédéral et provinciaux, ont désigné l'ASPC comme la responsable de la coordination des mesures d'intervention fédérales en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire lorsque l'on fait appel au Comité de coordination d'enquête sur l'éclosion (CCEE). L'ACIA est toujours responsable des enquêtes sur la salubrité des aliments et des rappels. Finalement, pour toutes les autres questions concernant la salubrité des aliments qui sont susceptibles de relever du domaine de la sécurité publique, l'Agence de la santé publique du Canada serait responsable (comme lors du désastre au Japon).

Conclusion :
L'ASPC est l'entité du gouvernement du Canada responsable de la coordination des mesures d'intervention fédérales, et les partenaires le comprennent bien.

3.2.2 La gestion des mesures d'intervention d'urgence FPT en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire s'est-elle améliorée?

On a fait des progrès au chapitre de la gestion fédérale, provinciale et territoriale (FPT) des urgences en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire. Ce progrès est principalement attribuable à la meilleure qualité de la documentation,  à l'avancement des connaissances et à une meilleure sensibilisation et compréhension des protocoles, des rôles et des responsabilités consignés.

Les exercices de simulation du PRITIOA ont apporté de nombreuses précisions pour faciliter la gestion des interventions en cas d'urgence mettant en cause une maladie d'origine alimentaire. En voici quelques-unes :

  • précisions quant au moment choisi pour publier des alertes de santé publique (ASP);
  • précisions quant à certaines classifications sous électrophorèse sur gel en champ pulsé (EGCP);
  • précisions quant aux circonstances dans lesquelles l'ASPC serait tenue de diriger le CCEE, plutôt qu'un partenaire provincial ou territorial;
  • meilleure compréhension du moment et de la façon d'informer le public d'une situation de crise ou d'un événement;
  • meilleure compréhension du processus de rappel, du poids de la preuve et des évaluations des risques sur la santé.

Conclusion :
La gestion des urgences en cas de maladie d'origine alimentaire s'est améliorée. La documentation, y compris les résultats consignés des exercices de simulation du PRITIOA, a contribué à améliorer la clarté et la compréhension au sujet de divers enjeux clés.

3.2.3 Les mesures d'intervention d'urgence FPT sont-elles mieux coordonnées en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire touchant plusieurs provinces ou territoires?

La coordination FPT dans la gestion d'urgence des éclosions de maladies d'origine alimentaire s'est améliorée. Cette coordination est démontrée principalement par des exemples positifs d'échange d'information entre les partenaires des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux lors de vrais situations de crise nécessitant une gestion d'urgence, y compris l'intervention lors du désastre survenu au Japon et les 13 exercices de simulation qui se sont montrés efficaces et utiles.

Malgré ces améliorations apportées à la coordination, les personnes interrogées ont indiqué qu'il est nécessaire d'apporter des améliorations additionnelles et que l'on devrait continuer de déployer des efforts en ce sens afin d'améliorer encore davantage l'efficience et l'efficacité de la coordination. Par exemple, les intervenants provinciaux interrogés estiment qu'on insiste trop sur la planification dans le secteur des viandes, et pas assez dans d'autres secteurs, comme celui des produits laitiers et du poisson. Du point de vue des provinces et des territoires, une éclosion de maladie d'origine alimentaire issue d'un produit autre que la viande peut engendrer des incertitudes quant aux procédures à adopter. Par ailleurs, plusieurs personnes interrogées à l'échelle fédérale estiment que les provinces et les territoires ne comprennent pas assez bien les procédures à suivre en cas d'éclosion. On a donné l'exemple d'un ministre provincial de la Santé qui a communiqué directement par téléphone avec le président de l'ACIA lors d'un crise, alors que le représentant régional de l'ACIA était responsable de faciliter la coordination.

Un autre élément auquel il faut apporter des améliorations est la coordination entre l'ASPC et l'ACIA, en particulier en ce qui a trait à la communication lors d'une éclosion. À la suite d'une éclosion, l'ACIA a annoncé un rappel, et l'ASPC a par la suite publié une alerte sur le produit faisant l'objet du rappel signalant qu'il était nécessaire de faire cuire le produit à une température sûre avant de le consommer. Selon certaines sources, ce message a créé de la confusion dans les médias et dans les provinces et les territoires. En dépit du fait que ce problème se limite peut-être à cet incident seulement, il est peut-être nécessaire d'assurer une communication plus coordonnée entre les deux organisations afin d'éviter d'éventuels problèmes.

Conclusion :
On a amélioré la FPT dans la gestion des urgences mettant en cause l'éclosion de maladie d'origine alimentaire. Cependant, on peut encore améliorer la coordination entre l'ASPC et l'ACIA et chercher à obtenir une meilleure compréhension de certaines exigences de la part des provinces et des territoires.

3.2.4 Au sein de chaque gouvernement et entre ces derniers, dispose-t-on d'une capacité accrue pour gérer l'éclosion d'une maladie d'origine alimentaire et pour effectuer une intervention?

La capacité au sein des gouvernements et entre eux de gérer une maladie d'origine alimentaire et d'intervenir s'est améliorée depuis la mise en œuvre des recommandations du Rapport Weatherill.

Les rapports démontrent l'existence de relations plus solides, sur le plan personnel, parmi les personnes clés, et le maintien de relations solides entre les ministères. Les rapports indiquent que les personnes participent maintenant verticalement au sein des ministères et des gouvernements, mais également horizontalement entre les ministères et les gouvernements. En outre, les urgences gérées efficacement dont font état les rapports et qui ont nécessité une intervention solide entre différents gouvernements (p. ex., le désastre survenu au Japon) démontrent aussi cette force accrue.

Il semble nécessaire de rehausser la capacité des laboratoires provinciaux et territoriaux. Les rapports indiquent que les données peuvent maintenant être communiquées plus facilement lors d'éclosion de maladie d'origine alimentaire; toutefois, les laboratoires provinciaux et territoriaux ne disposent pas tous des ressources nécessaires pour mettre en œuvre les nouvelles méthodes d'analyse élaborées au Laboratoire national de microbiologie (LNM). Certaines provinces et certains territoires préfèrent envoyer les échantillons au LNM pour les soumettre aux nouvelles méthodes d'analyse.

Conclusion :
On a renforcé la capacité de gérer les maladies d'origine alimentaire et d'intervenir. On a également renforcé et maintenu les relations entre les personnes et les relations entre les ministères. Il est encore possible d'accroître la capacité des laboratoires des provinces et des territoires.

4 Recommandations

Les constatations découlant de cette évaluation mettent en lumière les améliorations apportées aux communications entre les ministères depuis l'éclosion de listériose de 2008. En plus de ces améliorations, on a désigné plusieurs secteurs qui doivent également être améliorés. La recommandation présentée dans cette section vise à améliorer davantage la gestion et la coordination entre les partenaires des gouvernements FPT lors des éclosions de maladies d'origine alimentaire.

4.1 Examiner les protocoles d'entente FPT pour  déterminer s'il est possible d'améliorer davantage leur cohérence.

Les protocoles d'entente fédéraux, provinciaux et territoriaux conclus entre l'ACIA et les provinces et territoires devraient faire l'objet d'un examen afin de déterminer s'il est possible d'améliorer la cohérence de certaines composantes. L'harmonisation des protocoles d'entente, dans la mesure du possible, aidera à définir les attentes des divers partenaires participant à la gestion des urgences impliquant des éclosions de maladies d'origine alimentaire. Cette mesure profiterait particulièrement aux personnes responsables des enquêtes fédérales sur la salubrité des aliments et qui traitent avec les ministères de la Santé et les laboratoires des provinces et des territoires. Un ensemble exhaustif d'exercices de simulation pourrait permettre de trouver un terrain d'entente.

Annexe A – Matrice d'évaluation

Conception du programme (processus et procédures, structures de gouvernance)
Question de l'évaluation Indicateurs Méthodologie Sources
1. Les processus et les procédures sont-ils clairement consignés  et mis en œuvre?
  • Des documents expliquant clairement les processus et procédures.
  • Des éléments probants démontrant que les processus sont suivis.
  • Examen de documents
  • Entrevues
  • PRITIOA
  • Le Manuel concernant les enquêtes sur la salubrité des aliments et les interventions (MESAI) de l'ACIA
  • Le Plan d'intervention d'urgence de l'ACIA
  • Le cadre d'enquête et d'intervention sur la salubrité des aliments de l'ACIA
  • Résultats de l'exercice de simulation
  • Entrevues avec les intervenants
2. Des structures de gouvernance appropriées sont-elles en vigueur et dans quelle mesure sont-elles efficaces?
  • Le type de gouvernance en vigueur et ses objectifs respectifs.
  • Le nombre et le type d'enjeux concernant le processus.
  • Examen de documents
  • Entrevues
  • Études de cas
  • Documents sur la gouvernance
  • Entrevues stratégiques
  • Entrevues avec les intervenants
  • Incidents antérieurs nécessitant la prise de mesures d'urgence
3. Les rôles et les responsabilités sont-ils clairement consignés  et compris?
  • Des documents décrivant les rôles et les responsabilités des personnes concernées par la gestion des urgences.
  • Les opinions des personnes participant aux activités de gestion des urgences.
  • Examen de documents
  • Entrevues
  • Études de cas
  • PRITIOA
  • Entrevues stratégiques
  • Entrevues avec les intervenants
4. Dans quelle mesure le processus de prise de décision est-il efficace?
  • Les opinions des personnes impliquées dans la prestation d'activités de gestion des urgences (employés de première ligne).
  • Le nombre de dédoublements des processus ou des procédures.
  • Examen de documents
  • Entrevues
  • Études de cas
  • Résultats de l'exercice de simulation
  • Entrevues avec les intervenants
  • Incidents antérieurs nécessitant la prise de mesures d'urgence
Réussite (résultats immédiats et intermédiaires)
Question de l'évaluation Indicateurs Méthodologie Sources
5. Existe-t-il un responsable au gouvernement fédéral chargé  de la coordination des mesures d'intervention fédérales?
  • Un responsable fédéral coordonnateur des mesures d'intervention fédérales.
  • Examen de documents
  • Entrevues
  • PRITIOA
  • Entrevues avec les intervenants
6. Les mesures d'intervention FPT en cas d'urgence impliquant la salubrité des aliments se sont-elles améliorées?
  • La comparaison des enjeux déterminés au cours des exercices de simulation avec les constatations du Rapport Weatherill.
  • Les opinions des personnes concernées par les interventions d'urgence.
  • Examen de documents
  • Entrevues
  • Études de cas
  • Résultats de l'exercice de simulation
  • Entrevues avec les intervenants
7. Les mesures d'intervention d'urgence FPT sont-elles mieux coordonnées en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire touchant plus d'une autorité provinciale ou territoriale?
  • Les problèmes relevés durant les exercices de simulation.
  • Les leçons tirées et les bonnes pratiques.
  • Examen de documents
  • Entrevues
  • Études de cas
  • Résultats de l'exercice de simulation
  • Entrevues avec les intervenants
8. Au sein des gouvernements et entre eux, dispose-t-on d'une capacité accrue pour gérer l'éclosion de maladie d'origine alimentaire et pour effectuer une intervention?
  • La comparaison des enjeux déterminés au cours des exercices de simulation avec les constatations du Rapport Weatherill.
  • Les opinions des personnes concernées par les interventions d'urgence.
  • Les leçons tirées et les bonnes pratiques.
  • Examen de documents
  • Entrevues
  • Études de cas
  • Résultats de l'exercice de simulation
  • Entrevues avec les intervenants

Annexe B – Liste des membres du Comité consultatif interministériel d'évaluation

Les membres suivants font partie du Comité consultatif interministériel d'évaluation :
ACIA – Vérification, évaluation et surveillance du risque Peter Everson (coprésident) Directeur exécutif, Vérification, évaluation et surveillance du risque
ACIA – Direction générale des politiques et programmes John Lynch (coprésident) Directeur exécutif, Direction de la salubrité des aliments et de la protection des consommateurs
ACIA – Opérations Harpreet Kochhar Directeur exécutif intérimaire, Stratégie et prestation des opérations
ACIA – Affaires publiques James Stott Directeur, Communications relatives aux programmes
ACIA – Sciences Diane Allan Directrice exécutive, Direction des sciences  de la salubrité des aliments
Santé Canada Perfecto Vélez Macho Analyste principal - Évaluation Direction de la mesure et de l'évaluation du rendement du Ministère
ACIA - Vérification, évaluation et surveillance du risque Joanne Roulston Directrice, Évaluation intégrée

Annexe C – Examen de la documentation

Les documents suivants ont été examinés :

  • Protocole canadien d'intervention lors de toxi-infection d'origine alimentaire (PRITIOA);
  • Le Plan d'intervention d'urgence de l'ACIA;
  • Le Manuel concernant les enquêtes sur la salubrité des aliments et les interventions (MESAI) de l'ACIA;
  • Le cadre d'enquête et d'intervention sur la salubrité des aliments de l'ACIA;
  • Rapport de l'Enquêteure indépendante sur l'éclosion de listériose de 2008;
  • Rapport du Comité permanent de l'agriculture et de l'agroalimentaire, « Au-delà de la crise de la listériose : Renforcer le système de salubrité des aliments »;
  • Les résultats des exercices effectués dans le cadre du PRITIOA;
  • Automne 2010 – Rapport de la vérificatrice générale du Canada : Chapitre 9 – Les maladies animales.

Annexe D – Guide d'entrevue - entrevues stratégiques

Évaluation des moyens de communication entre les ministères lors de situations de crise mettant en cause la salubrité des aliments
Guide d'entrevue stratégique
20 mai 2011

Conception

1. Croyez-vous que les intervenants clés comprennent le rôle qu'ils ont à jouer en ce qui concerne la gestion des urgences impliquant l'éclosion de maladie d'origine alimentaire? Devrait-on préciser ce rôle dans certains secteurs? Dans l'affirmative, quels sont ces secteurs?

2. A-t-on mis en place des mécanismes servant à l'application du PRITIOA, comme des politiques, des procédures opérationnelles, des mandats, en général ou spécifiquement, à l'attention des agents responsables du PRITIOA?

3. Le Comité de coordination de l'enquête sur l'éclosion de maladie d'origine alimentaire est-il toujours composé des mêmes membres après chaque formation et dissolution? A-t-on mis en place des mesures pour assurer la continuité ou le transfert des connaissances?

Réussite

4. Les exercices (de simulation ou sur le terrain) sont-ils en lien avec les activités de gestion des urgences propres à l'éclosion de maladie d'origine alimentaire actuellement effectuées? Dans l'affirmative, par qui le sont-ils et à quelle fréquence? De quelle façon utilise-t-on les résultats?

5. Le cadre d'enquête et d'intervention sur la salubrité des aliments ne semble pas se conformer nettement aux recommandations 50 et 51 du Rapport Weatherhill. Pouvez-vous nous faire part d'information supplémentaire qui démontre précisément que l'ACIA a pris des mesures pour donner suite à ces recommandations?

6. Depuis combien de temps l'ACIA dispose-t-elle de son Plan d'intervention d'urgence? Était-il disponible lors de l'éclosion de 2008? Ce document a-t-il été approuvé en tant que version définitive? Dans la négative, quel est son état d'avancement?

7. Avez-vous d'autres commentaires à formuler sur les mesures associées à l'efficacité des communications entre les ministères et les gouvernements mises en œuvre entre 2009-2010 et 2010-2011 lors d'une urgence impliquant la salubrité d'un aliment?

Annexe E – Guide d'entrevue - entrevues avec les intervenants

Évaluation des moyens de communication entre les ministères lors de situations de crise mettant en cause la salubrité des aliments
Guide d'entrevue avec les intervenants

Généralités

1. Pourriez-vous brièvement décrire vos rôles et vos responsabilités?

2. Dans quelle mesure avez-vous participé à la gestion des urgences relatives aux éclosions de maladie d'origine alimentaire?

Conception

3. À quel document vous reportez-vous pour comprendre les processus et les procédures ayant trait à la gestion des urgences relatives aux éclosions de maladie d'origine alimentaire? Consigne-t-on les processus appliqués durant la situation? Dans l'affirmative, de quelle façon s'y prend-on? [Q1]

4. Quelles sont les principales structures de gouvernance guidant la gestion des urgences lors d'éclosions de maladies d'origine alimentaire? Sur une échelle de 1 à 5, quelle note donneriez-vous à ces structures, 1 étant « pas du tout efficaces » et 5 étant « très efficace »? Veuillez expliquer votre réponse. [Q2]

5. Certains processus sont-ils moins efficaces que d'autres? Dans l'affirmative, quels sont-ils et pourquoi? Les processus sont-ils redoublés? Dans l'affirmative, lesquels? [Q2; Q4]

6. Comprenez-vous bien quels sont vos rôles et les attentes qu'on a de vous en matière de gestion des urgences relative aux éclosions de maladie d'origine alimentaire? Devrait-on fournir des éclaircissements dans certains domaines? Dans l'affirmative, quels sont ces domaines? [Q1; Q3]

7. Disposez-vous de documents de référence décrivant en quoi devraient consister vos rôles et les attentes qu'on a de vous? Dans l'affirmative, quels sont ces documents? [Q1; Q3]

8. Croyez-vous que les décisions prises en ce qui concerne les éclosions de maladies d'origine alimentaire sont efficaces? Dans l'affirmative, pouvez-vous fournir des exemples précis? Dans la négative, pourquoi? [Q4]

Réussite

9. Savez-vous qui est le responsable au gouvernement fédéral de la coordination des mesures d'interventions fédérales en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire? [Q5]

10. Effectue-t-on actuellement des exercices (de simulation ou sur le terrain) en lien avec la gestion des urgences spécifiques à l'éclosion de maladie d'origine alimentaire? Dans l'affirmative, par qui sont-ils conduits et à quelle fréquence? De quelle façon utilise-t-on les résultats?

11. D'après votre expérience, diriez-vous que la gestion FPT des urgences en matière d'éclosions de maladies d'origine alimentaire est plus efficace, moins efficace ou semblable à celle de l'éclosion de listériose en 2008? Veuillez expliquer votre réponse. [Q6]

12. D'après votre expérience, diriez-vous que la coordination FPT lors d'une éclosion de maladie d'origine alimentaire est plus efficace, moins efficace ou semblable à celle de l'éclosion de listériose en 2008? Veuillez expliquer votre réponse. [Q7]

13. Pouvez-vous fournir des exemples précis (ou des leçons retenues) qui témoignent du renforcement de la coordination FPT ou indiquer des secteurs qui nécessitent toujours des améliorations? [Q7]

14. D'après votre expérience, diriez-vous qu'en général, la capacité de gérer les maladies d'origine alimentaire à l'intérieur d'une province ou d'un territoire ou entre eux et d'intervenir est meilleure, moins bonne ou semblable à celle de l'éclosion de listériose en 2008? Veuillez expliquer votre réponse. [Q8]

15. Pouvez-vous fournir des exemples précis (ou des leçons retenues) qui témoignent du renforcement de la capacité de gérer les maladies d'origine alimentaire par les gouvernements et entre eux ou indiquer des secteurs qui nécessitent toujours des améliorations? [Q8]

16. Avez-vous d'autres commentaires à formuler sur les mesures touchant l'efficacité des moyens de communication  entre les ministères et les gouvernements qui ont été mises en oeuvre lors d'une situation de crise liée à la  salubrité d'un aliment entre 2009-2010 et 2010-2011? [général]

Annexe F – Détails des principales constatations

4.2 Conception et efficacité

4.2.1 Les processus et les procédures sont-ils clairement consignés et mis en œuvre?

4.2.1.1 Documentation

De nombreux documents importants présentent les processus et les procédures liés à la gestion des interventions d'urgence en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire, dont les suivants :

  • La section 7 du Protocole canadien d'intervention lors de toxi-infections d'origine alimentaire (PRITIOA) décrit les procédures interministérielles. Le Protocole semble décrire de façon exhaustive les processus et procédures qu'on devrait appliquer dans la gestion des urgences liées à l'éclosion de maladie d'origine alimentaire. Il couvre des éléments allant du début des travaux du Comité de coordination de l'enquête sur l'éclosion (CCEE) à la coordination des différentes enquêtes (épidémique, sur la salubrité des aliments et en laboratoire).
  • Le Plan d'intervention d'urgence de l'ACIA. Ce document important de l'ACIA est un plan décrivant la façon dont on organisera les mesures d'urgence à l'ACIA. Le document mentionne aussi les rôles, les responsabilités et les structures qui seront mises en place. Il décrit aussi le processus suivi pour faire des évaluations afin de tirer des leçons une fois la situation d'urgence passée. Il s'agit d'un document clair, concis et exhaustif.
  • Le Food Investigation Response Manual de l'ACIA fournit des instructions claires sur la procédure à suivre pour faire des enquêtes sur les aliments à partir de l'évènement déclencheur jusqu'à un éventuel rappel. Il comprend des diagrammes détaillés des différentes étapes à suivre lorsqu'on procède à une enquête sur les aliments. Il s'agit d'un document clair, concis et complet, et l'information est présentée en ordre chronologique.

Les lacunes ou les domaines à améliorer qu'on a relevés en effectuant l'examen des documents :

  • On ne sait pas exactement quand le Protocole de communication doit être mis en œuvre pour guider les communications et qui devrait diriger de cette mise en œuvre. Ce n'est pas le cas avec les divers protocoles de communications de chaque ministère.
  • Malgré le caractère exhaustif des descriptions figurant dans le PRITIOA, la structure de la section 7 manque de clarté. On pourrait la structurer de façon à représenter plus adéquatement l'ordre spécifique dans lequel les processus se dérouleraient normalement au cours de l'éclosion. Par exemple, on renvoie souvent au CCEE dans le document avant d'en donner une description officielle dans la section 7.4.
4.2.1.2 Entrevues

Depuis la publication du Rapport Weatherill, on a révisé le PRITIOA. Ce dernier document semble être reconnu et accepté en général comme le document qui prévaut, énonçant, orientant et décrivant les protocoles qui s'appliquent aux rôles, aux responsabilités, aux efforts, aux actions et à l'interdépendance entre les agences fédérales ainsi que des provinces et des territoires et au sein de ceux-ci en cas d'intervention déclenchée par une éclosion de maladie d'origine alimentaire. Par contre, au moins une personne interrogée a noté que le PRITIOA n'est pas un document d'application de la loi, c'est-à-dire qu'il est conçu pour orienter les interventions, mais il n'est pas contraignant.

En plus du PRITIOA, l'ACIA, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) et Santé Canada (SC) disposent de leurs propres documents énonçant, orientant et décrivant les protocoles qui dictent les rôles, responsabilités, efforts et actions des personnes au sein de leur propre organisme en cas d'éclosion.

Dans le cadre du Système de commandement des interventions (SCI), une structure utilisée pour commander, contrôler et coordonner l'utilisation de ressources et de personnel, on produit aussi des rapports sur la situation et on les prépare dans le but d'appuyer les décisions concernant l'événement par une documentation pertinente. D'après certaines sources, ces rapports sont maintenant de meilleure qualité et préparés plus rapidement. On a indiqué que le processus d'établissement de rapports avait été officialisé afin que des rapports sur la situation soient produits pour chacune des réunions du SCI, et on les communique par la suite à tous ceux qui ont besoin de rester au fait des derniers développements relatifs aux événements.

Bien que les constatations dans ce domaine soient généralement positives, on doit apporter des améliorations visant à appuyer les provinces, territoires et unités de santé locales. Selon certaines sources, les systèmes de surveillance au sein des provinces et territoires et même les unités de santé locales sont incohérents. Par exemple, certains médecins se concentreront sur le traitement des symptômes plutôt que sur la réalisation de tests systématiques visant à déterminer la cause de la maladie. Il est donc possible qu'on signale la maladie d'origine alimentaire tardivement ou qu'on ne la signale pas du tout. Les personnes interrogées affirment que d'encourager les provinces et territoires à continuer de financer des activités de surveillance constitue un défi, ce qui peut aggraver l'incohérence.

4.2.1.3 Études de cas

Lorsqu'on compare les éclosions de maladie d'origine alimentaire de 2009 et de 2011, l'importance de la consignation des processus et des procédures saute aux yeux. Les personnes interrogées dans le cadre de ces études de cas ont mentionné que les mesures d'intervention prises en 2011 étaient plus efficaces que celles prises en 2010. Cette différence est grandement attribuable au fait que le PRITIOA n'avait pas encore été révisé au moment de la première éclosion, mais qu'au moment de la deuxième en 2011, le document avait été révisé et il était disponible. Il offrait donc des orientations plus claires concernant les protocoles, les rôles et les responsabilités liés à la gestion et aux interventions.

Un problème de communication est survenu lors de l'intervention de 2011. L'ASPC a publié un bulletin pour informer le public de faire cuire l'aliment avant de le manger, mais l'ACIA avait déjà émis un avis de rappel, ce qui veut dire que le produit ne devait pas être consommé. Ceci à donc créé de la confusion pour les provinces et les médias. On ne peut pas déterminer avec exactitude si le PRITIOA a été suivi; cependant, on a mentionné avoir suivi les Lignes directrices de l'ASPC sur la communication avec le public et les personnes les plus à risque  en plus des protocoles de communication des ministères et des organismes.

4.2.2 Des structures de gouvernance appropriées sont-elles en vigueur et dans quelle mesure sont-elles efficaces?

4.2.2.1 Documentation

Dans l'examen de la documentation, on a relevé les structures de gouvernance ou les comités clés suivants :

  • Le Comité de coordination de l'enquête sur l'éclosion de maladie d'origine alimentaire (CCEE) : il est présidé par l'ASPC; les membres peuvent différer, mais généralement, il compte des représentants de l'ACIA,  de SC, des provinces et des territoires et des unités de santé locales. Le CCEE est le principal forum consacré à la communication, l'interprétation et la définition des rôles et responsabilités, à l'établissement des priorités en matière d'intervention et à l'élaboration des communications en lien avec l'éclosion. Ce comité est généralement convoqué lorsqu'une enquête et une intervention pourraient concerner plusieurs provinces ou territoires et lorsqu'il y a éclosion. La plupart des éclosions de maladies d'origine alimentaire ne requièrent pas la présence d'un CCEE.
  • Le Système de commandement des interventions (SCI) : il est présidé par l'ACIA et sa composition varie, mais il compte généralement des représentants de l'ASPC, de SC, des provinces et des territoires et des unités de santé locales. Il s'agit d'une structure organisationnelle uniformisée servant à commander, contrôler et coordonner l'utilisation des ressources et du personnel qui interviennent sur le lieu de la situation d'urgence (dans une situation ne commandant pas la participation du CCEE). Son déclenchement est laissé à la discrétion de la haute direction de l'ACIA.
  • Le Comité principal sur la salubrité des aliments (incluant le Sous-comité sur la salubrité des aliments) : il est présidé par le chef de la salubrité des aliments et est composé de membres de la haute direction de l'ACIA. Il s'agit d'un forum dont le but est d'améliorer la coordination entre les directions générales de l'ACIA et de rendre des décisions finales sur différentes questions. Ce comité est convoqué lorsque des problèmes  très médiatisés ou complexes surviennent concernant la salubrité des aliments et que ces problèmes requièrent l'attention du Bureau du président de l'ACIA.

En plus de ces structures importantes, l'ACIA a ajusté sa structure organisationnelle afin d'améliorer la gouvernance, la surveillance, la progression ou la résolution de problèmes qui se posent lors d'incidents courants ou dans le cadre de la gestion des urgences. Ainsi, le directeur exécutif, Bureau de la salubrité et des rappels des aliments, communique directement avec le vice-président, Opérations, permettant ainsi l'établissement d'un lien plus direct.

4.2.2.2 Entrevues

Les personnes interrogées ont couvert d'éloges le SCI qui fait figure de structure de gouvernance clé en constante évolution. À l'origine, on ne se servait pas du SCI lorsque survenaient des éclosions de maladies d'origine alimentaire; le SCI a donc dû suivre une courbe d'apprentissage, mais continue de progresser. D'après certains, son efficacité dans la gestion des urgences relatives aux éclosions continuera de s'améliorer au fur et à mesure qu'on l'utilisera dans le cadre de situations mettant en cause des maladies d'origine alimentaire.

On considère que le CCEE, invoqué et présidé par l'ASPC, est un élément solide de la gouvernance lié à la gestion des interventions d'urgence en cas d'éclosion (bien qu'il soit justifié par des préoccupations de santé publique). Au CCEE, tous ceux qui disposent d'information peuvent la communiquer dans le forum. Il rassemble le personnel médical et scientifique provincial et régional. On a mentionné que le CCEE n'était pas toujours convoqué le plus tôt possible et ne comptait pas toujours les bons membres, parce que chaque éclosion est différente, mais il s'améliore continuellement et est vu comme étant efficace.

Le Laboratoire national de microbiologie (LNM), faisant partie de l'ASPC, est devenu un carrefour d'échange d'information scientifique entre les partenaires. L'ASPC a convenu de protocoles d'entente avec les laboratoires provinciaux. De plus, elle dispose d'une base de données, gérée par PulseNet Canada qui permet à ses partenaires d'obtenir de l'information de façon électronique et d'y verser de l'information nouvelle, qui peut être communiquée grâce à un portail Web.

La création du comité principal sur la salubrité des aliments fut une conséquence directe du Rapport Weatherill. On affirme qu'il assume son rôle de façon efficace. Ce comité s'est avéré particulièrement efficace dans l'amélioration de la communication de l'information pendant la catastrophe qui a frappé le Japon (11 mars 2011, séisme, tsunami et fusion du cœur du réacteur) qui a requis la participation d'un grand nombre de partenaires qui, pour beaucoup, ne se connaissaient pas vraiment (c.-à-d., l'ACIA, la Commission canadienne de sûreté nucléaire (CCSN), l'Agence de sécurité publique Canada, le ministère des Affaires étrangères et du Commerce international (MAECI) et l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC)). Toutes les personnes interrogées ont jugé que ce comité agit de façon efficace ou très efficace.

Le personnel des laboratoires a noté des améliorations entre les organismes de santé publique fédéral (ASPC), provinciaux et territoriaux, entre les agences fédérales pour la salubrité des aliments (ACIA) et pour la santé publique (ASPC), mais pas dans la même mesure qu'entre les agences réglementant la salubrité des aliments provinciales et territoriales et fédérale (ACIA). Des protocoles d'entente lient l'ACIA et chacun de ses partenaires provinciaux et territoriaux, mais des questions de confidentialité empêchent l'ACIA de communiquer certains renseignements concernant la distribution des aliments avec les provinces et les territoires. Selon les personnes interrogées, le Bureau de la salubrité et des rappels des aliments travaillerait actuellement à régler ces questions et à s'assurer du renforcement de la communication avec les provinces et les territoires.

4.2.2.3 Études de cas

Selon les observations, les structures de gouvernance en place lors de l'éclosion d'une maladie d'origine alimentaire en 2011 et lors de la catastrophe qui a frappé le Japon (mars 2011) ont été efficaces. En raison du moment auquel s'est produit un événement en 2010, certains documents (notamment le PRITIOA) n'avaient pas encore été révisés (on a effectué une deuxième ronde de révision par la suite). Lorsqu'un problème se limite à une province ou à un territoire, un comité de coordination d'enquête sur l'éclosion provinciale peut être convoqué et dirigé par la province, ce qui ne requiert donc pas la participation officielle de l'ASPC. Conséquemment, sans un PRITIOA, il régnait un climat d'incertitude quant à la convocation d'un CCEE provincial, qui était une option puisqu'on ne signalait la maladie que dans une province et que conséquemment, on ne devait pas recourir au CCEE de l'ASPC.

Dans cette situation, il est courant d'utiliser un protocole d'entente pour orienter l'enquête et l'intervention en collaboration avec l'ACIA, mais les processus présentés dans les protocoles d'entente ne sont pas uniformes dans toutes les provinces, ce qui rend parfois certains rôles moins clairs.

En général, chaque structure de gouvernance sert efficacement un but précis et elle est assez souple pour réunir des partenaires supplémentaires selon la gravité de la situation (p. ex., la situation du Japon avait demandé la participation de ministères et d'organismes qui ne travaillent pas habituellement pas avec l'ACIA : la CCSN, le MAECI, l'ASFC).

4.2.3 Les rôles et les responsabilités sont-ils clairement consignés et compris?

4.2.3.1 Documentation

Dans l'éventualité de l'éclosion d'une maladie d'origine alimentaire touchant plusieurs provinces ou territoires, le PRITIOA (révisé en 2009 à la suite du Rapport Weatherill) sert de document de référence faisant autorité en ce qui concerne la définition et la consignation des rôles et des responsabilités de l'ACIA, l'ASPC, SC et des provinces et territoires.

Le PRITIOA détermine les principes directeurs et procédures opérationnelles clés servant à l'identification et à l'intervention en cas d'éclosion touchant plusieurs provinces ou territoires dans le but de rendre plus efficace la collaboration et la communication entre les partenaires. Il établit aussi des voies de communication claires et vise à rendre plus efficaces et efficientes les interventions en cas d'éclosion de maladies d'origine alimentaire.

Selon l'examen du PRITIOA, on conclut que bien que les rôles et les responsabilités soient relativement clairs, on pourrait y apporter quelques améliorations. Ce point est évident compte tenu des éclaircissements qu'il a fallu demander aux personnes interrogées dans le cadre de notre processus d'entrevue stratégique. Par exemple, le document n'indique pas clairement la composition du CCEE et s'il existe un besoin ou un moyen de garantir la continuité ou le transfert des connaissances.

Les protocoles d'entente dont on a discuté précédemment jouent aussi un rôle important lors d'éclosion de maladie d'origine alimentaire. Si une éclosion ne touchant qu'une province ou un territoire est signalée, la province ou le territoire concerné adopte des protocoles d'entente avec l'ACIA de même qu'avec l'ASPC pour définir et communiquer les rôles respectifs de chaque partie. Bien que les protocoles d'entente soient efficaces, leur contenu manque d'uniformité. En raison de la complexité et du caractère unique des méthodes utilisées par les provinces et territoires pour faire face à une maladie d'origine alimentaire, chaque protocole est rédigé séparément. Un manque d'uniformité peut ainsi provenir d'un manque de connaissance des procédures fédérales à suivre lors d'une enquête sur la salubrité d'aliments.

Enfin, la procédure opératoire normalisée (PON) du transfert des échantillons d'aliments recueillis durant les enquêtes épidémiologiques/de santé publique/sur la salubrité des aliments vers le réseau de laboratoires relevant directement du gouvernement fédéral a été élaborée par l'ACIA avec la participation de l'ASPC ainsi que de SC. Cette PON décrit un processus étape par étape visant à tester les échantillons et établit les rôles et les responsabilités des laboratoires.

4.2.3.2 Entrevue

En général, les personnes interrogées comprennent bien les rôles et les responsabilités de chaque ministère/agence fédéral et celui des organismes provinciaux/territoriaux en ce qui concerne l'éclosion de maladie d'origine alimentaire qui s'étend à l'échelle nationale et qui est prise en charge par le gouvernement fédéral.

De manière générale, les personnes interrogées estiment que la définition des différents rôles et responsabilités est plus complète, claire et compréhensible depuis les deux dernières années; et cette amélioration a contribué à l'augmentation de l'efficacité et de l'efficience des mesures d'intervention et des processus de gestion en cas d'urgence.

Toutefois, on a observé que bien que les exercices de simulation aient été effectués à l'échelle nationale, on les avait effectués indépendamment pour chacune des provinces et chacun des territoires, contrairement à d'autres situations où les provinces et territoires participent à l'exercice simultanément. Comme plusieurs personnes interrogées l'ont mentionné, chaque province et territoire dispose de sa propre structure et de sa propre distribution des rôles en cas d'éclosion et aucun gouvernement ne procède de la même façon. Conséquemment, les exercices de simulation requérant la participation de plusieurs provinces ou territoires permettraient de préciser et d'améliorer la compréhension des différents rôles et responsabilités.

Plusieurs personnes interrogées œuvrant pour l'ACIA, l'ASPC, SC et les provinces et territoires ont affirmé que les exercices de simulation avaient grandement contribué à la sensibilisation au PRITIOA et à la prise de conscience des rôles et des responsabilités des partenaires collectifs et individuels. Plusieurs personnes interrogées ont avoué qu'elles souhaitaient qu'on planifie et effectue plus d'activités semblables à l'avenir.

Alors que les partenaires FPT comprennent généralement bien leur rôle respectif, il appert que les laboratoires alimentaires auraient besoin d'obtenir plus d'information concernant leur rôle en cas d'éclosion. Par exemple, en janvier et février 2011, un problème concernant des œufs porteurs de salmonelle est survenu, et l'enquête épidémiologique a apparemment pris beaucoup de temps. Il semble que les laboratoires n'ont pas communiqué entre eux de façon efficace (3 ou 4 provinces étaient concernées). L'établissement du « Réseau des réseaux » de laboratoires avance lentement, mais le PRITIOA n'évoque pas le rôle des laboratoires. Il n'y aurait pas de financement additionnel disponible pour le Réseau des réseaux de laboratoires.

Selon les personnes interrogées travaillant pour le gouvernement fédéral, quelques rôles et responsabilités sont moins bien compris lorsqu'un problème se limite à une seule province ou un seul territoire. On a indiqué que les rôles étaient clairement établis dans le cadre d'une intervention fédérale à une éclosion; toutefois, dans le cas où l'éclosion se produit dans une seule province ou un seul territoire, l'enquête est effectuée par cette province ou ce territoire et l'on utilise des ententes de protocole comme documents de référence au lieu de se servir du PRITIOA, et le rôle de l'ACIA est moins bien défini. Dans ces cas, il faudrait définir les rôles.

4.2.3.3 Études de cas

La situation du Japon (mars 2011) fut une catastrophe nucléaire à l'échelle internationale touchant plusieurs gouvernements étrangers, plusieurs ministères et organismes fédéraux, de même que plusieurs provinces. L'intervention du Canada, puisqu'elle concernait la salubrité des aliments importés, fut prise en charge par l'ACIA, une agence particulièrement concernée par la salubrité des aliments (l'intervention globale du gouvernement du Canada était coordonnée par l'Agence de sécurité publique Canada). Étant donné le caractère unique de la situation, on a réalisé qu'il n'y avait pas, et qu'il n'y a toujours pas, de lignes directrices claires établissant avec précision les intervenants qui devraient être engagés dans une intervention associée à ce genre de situation et dans quelle mesure ils devraient l'être. Cela étant dit, certains des intervenants interrogés ont affirmé que l'intervention du Canada avait été effectuée avec efficacité et que c'était principalement dû au solide « réseau humain », aux rôles, aux responsabilités et aux protocoles bien documentés et compris des ministères et des organismes fédéraux, provinciaux et territoriaux de même qu'à l'activation partielle du SCI. Bref, on disposait des bases requises pour réagir à cette situation particulière.

Très peu de rapports font mention de rôles imprécis en ce qui a trait à la situation du Japon. On a indiqué que certains membres du personnel travaillant sur le dossier du Japon estimaient que leur rôle n'était pas encore clair. Il s'agissait tout particulièrement des personnes qui n'avaient encore jamais participé à une intervention ou à un exercice (nouveau dans un groupe). De plus, étant donné qu'il s'agissait d'une catastrophe sans précédent, il a fallu prendre plus de temps pour déterminer la meilleure approche et y porter plus d'attention. L'ACIA achèvera bientôt ses plans fonctionnels, qui viendront compléter le PRITIOA et qui orienteront davantage les processus d'intervention en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire.

Dans le cas de la situation du Japon, les communications entre les gouvernements fédéraux, provinciaux et territoriaux concernant la salubrité des aliments et la sécurité publique étaient coordonnées par l'Agence de la santé publique du Canada, alors que l'Agence de sécurité publique du Canada a coordonné globalement les communications du gouvernement du Canada. Il appert que la coordination des communications a été excellente.

4.2.4 Dans quelle mesure le processus de prise de décision est-il efficace?

4.2.4.1 Documentation

La documentation soumise à l'examen n'a pas fourni de données significatives pouvant déterminer l'efficacité des décisions. Bien que les décisions soient consignées, notamment dans des rapports de situation, il ne semble pas exister de documents de suivi confirmant l'efficacité de ces décisions, mis à part les séances de rétroaction immédiate et la Réponse et plan d'action de la direction (RPAD), qui donnent lieu à un compte-rendu officiel des leçons tirées.

Dans un dossier connexe, l'ACIA a confié la responsabilité de coordonner l'examen des rapports portant sur les leçons retenues, ce qui peut comprendre les séances de rétroaction immédiate, au Bureau de la gestion des urgences. Cette décision découle principalement du rapport du Bureau du vérificateur général du Canada, intitulé « Les maladies animales ».

4.2.4.2 Entrevue

On a signalé que les décisions devaient parfois se prendre avec peu d'information, dans des situations où le risque est élevé. La décision de rappeler un produit ne peut généralement pas être prise s'il n'existe pas de données solides pour la justifier. On a rapporté que cette précaution était parfois interprétée comme étant trop prudente. Cependant, on doit permettre une certaine souplesse afin d'évaluer les données et les risques puis prendre une décision en conséquence. Par exemple, dans un contexte de laboratoire, la salmonella enteritidis est responsable d'environ 40 % des problèmes relatifs à la salmonelle. Cependant, les tests d'analyse d'ADN en laboratoire ne sont pas suffisamment précis pour que l'on conclue de manière définitive qu'un certain nombre de personnes sont malades à cause de la même souche. L'incapacité à tirer une conclusion définitive complexifie la prise de décision, ce qui peut prolonger le processus.

Évidemment, différentes situations de crise nécessitent différentes interventions et certains nécessitent un plus long laps de temps avant que l'on puisse informer la population. Par exemple, avant que les communications soient rédigés et qu'on les transmette au public, les responsables des communications doivent attendre que les gestionnaires chargés des urgences aient pris une décision, et ceux-ci attendent certains éléments de preuve pour prendre une décision. Une fois les décisions prises cependant, la communication doit avoir lieu rapidement et on doit faire preuve de coordination.

Les données recueillies lors des entrevues laissent croire qu'il est préférable d'accorder un délai plus long que de divulguer trop tôt de l'information qui peut engendrer des conséquences négatives. Afin de déterminer si des modifications sont nécessaires ou souhaitables, les partenaires fédéraux, provinciaux et territoriaux peuvent examiner l'approche adoptée du début de l'enquête jusqu'à la communication au public.

Les exercices de simulation, menés par l'ASPC, visent à contribuer à la prise de décisions concernant les révisions du PRITIOA et s'avèrent efficaces pour effectuer de telles révisions. On a indiqué avoir effectué un plus grand nombre de ces exercices en 2009 que pendant les 20 dernières années. Les résultats de ces exercices sont consignés, puis ils sont communiqués au Comité de la haute direction sur la salubrité des aliments qui, comme décrit précédemment, présente des orientations et des décisions stratégiques dans des situations de gestion d'urgence en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire.

4.2.4.3 Étude de cas

Parmi les cas étudiés, celui où l'on a annoncé un rappel en l'absence d'échantillons comme élément de preuve lors d'une éclosion de maladie d'origine alimentaire survenue en 2011 constitue un bon exemple de prise de décision efficace. L'analyse des échantillons en laboratoire a donné des résultats négatifs. Cependant, l'absence de résultats positifs ne signifiait pas que le produit était propre à la consommation. D'autres données indiquaient que le produit était contaminé. On a donc décidé de rappeler le produit. Cet exemple démontre comment les responsables de la gestion des urgences doivent parfois prendre une décision en se fondant sur des preuves limitées et d'autres facteurs touchant la santé publique. D'après les personnes interrogées, à la suite du rappel, on a rapporté seulement un cas additionnel de cette maladie en lien avec cet événement. Tous les intervenants interrogés ont perçu ce résultat comme positif.

4.3 Succès et efficacité

4.3.1 Existe-t-il un responsable de la coordination des mesures d'intervention au gouvernement fédéral?

4.3.1.1 Documents

Le PRITIOA indique clairement que l'ASPC est responsable de la coordination de la gestion des urgences relatives à une éclosion qui toucherait plusieurs provinces ou territoires. Il définit les rôles précis de l'ASPC ainsi que ceux des autres partenaires.

4.3.1.2 Entrevue

Toutes les personnes interrogées ont indiqué être conscientes que l'ASPC agissait à titre de principale responsable principal en coordonnant les mesures d'intervention en matière d'éclosion de maladie d'origine alimentaire.

Beaucoup de personnes interrogées ont indiqué que le PRITIOA définissait clairement les rôles et les responsabilités de l'ASPC.

Si la maladie n'est présente que dans une seule province ou territoire, l'ASPC n'agira pas à titre d'intervenant principal. Les autorités provinciales ou territoriales où a lieu l'éclosion agiront à titre d'intervenant principal et elles pourront en tant que tel, inviter volontairement l'ASPC à prendre part aux mesures d'intervention.

4.3.1.3 Étude de cas

Selon les personnes interrogées à l'ACIA et à l'ASPC, le succès de l'intervention et de la gestion du cas d''éclosion de 2011 résulte du leadership démontré par l'ASPC et de l'efficacité dont a fait preuve le CCEE.

Le CCEE mis sur pied pour résoudre l'éclosion aurait été remarquablement plus efficace que le comité créé en 2008 lors de la crise de la listériose. Au cours de cette étude de cas, on a remarqué des améliorations, notamment :

  • Des procès-verbaux de réunions (rapports de situation) ont été dressés, ce qui ne fut  pas toujours le cas en 2008, selon les données recueillies lors des entrevues.
  • Un examen approfondi des rapports de situation a été effectué; souvent, on n'examinait pas ces rapports à la suite des réunions du CCEE en 2008, selon les données recueillies lors des entrevues.
  •  Le contenu des conversations par téléconférence a été consigné; on ne les mettait pas toujours officiellement par écrit en 2008, selon les données recueillies lors des entrevues.

4.3.2 Les mesures FPT d'intervention d'urgence en cas de maladie d'origine alimentaire se sont-elles améliorées?

4.3.2.1 Documentation

La documentation examinée n'aborde pas précisément cette question. Cependant, la quantité et la qualité de la documentation existante (voir l'Annexe C) où l'on définit les interventions, le protocole de gestion, les rôles et les responsabilités associés à l'éclosion de maladie d'origine alimentaire représentent un bon indice que les éléments fondamentaux sont effectivement en place pour assurer une gestion FPT efficace des urgences mettant en cause une maladie d'origine alimentaire.

De plus, on a rapporté, et nous l'avons confirmé, que les documents importants suivants ont été élaborés, révisés ou améliorés au cours des deux dernières années afin de contribuer à une meilleure gestion des éclosions de maladies d'origine alimentaire :

  • L'ASPC, avec l'aide de l'ACIA,  a procédé à la mise à jour du PRITIOA.
  • SC a élaboré le document « sur la valeur de la preuve », pour guider le Ministère dans l'évaluation des risques pour la santé lorsqu'il mène une enquête.
  • SC a élaboré la Politique sur la présence de Listeria monocytogenes dans les aliments prêts-à-manger pour donner des conseils aux intervenants (p. ex., les organismes de réglementation relative à la salubrité des aliments, dont l'ACIA et les gouvernements PT) sur les activités de vérification et de contrôle ainsi que sur les activités de surveillance et d'assurance de la conformité à la réglementation des aliments prêts-à-manger. Ces activités portaient sur la capacité de ces aliments de favoriser la prolifération de Listeria monocytogenes.

De plus, les exercices de simulation ont été conçus et consignés grâce au leadership de l'ASPC. Puis, les intervenants du gouvernement fédéral, des provinces et des territoires ont participé à l'amélioration des interventions d'urgence lors d'éclosions. Ces exercices ont également contribué aux révisions et à l'amélioration du PRITIOA.

À la suite de chacune des éclosions, on a organisé une séance de rétroaction immédiate ou un examen rétrospectif pendant lequel les partenaires fédéraux, provinciaux et territoriaux se livrent à une séance de « débreffage » portant sur l'efficacité de la gestion de l'éclosion. On présente les résultats de la séance de rétroaction immédiate à la haute direction qui élabore une Réponse et un plan d'action de la direction (RPAD). Finalement, les séances de rétroaction immédiate permettent à tirer des leçons utiles pour les éclosions futures.  

4.3.2.2 Entrevue

La version révisée du PRITIOA établit plus clairement les rôles et les responsabilités. Selon certaines sources, cela aurait permis d'améliorer les interventions et la gestion des urgences. Toutes les personnes interrogées ont indiqué que la gestion des interventions en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire est plus efficace aujourd'hui qu'en 2008, lors de l'éclosion de la bactérie Listeria, et on attribue cette amélioration au PRITIOA. Les intervenants connaissent davantage le protocole aujourd'hui et comprennent mieux celui-ci étant donné qu'il est devenu la norme d'intervention en matière d'éclosion de maladie d'origine alimentaire. Ainsi, ces personnes comprennent mieux qu'auparavant quels sont leurs rôles respectifs et ceux des autres.

D'autres facteurs ont contribué à l'amélioration de cette gestion, dont :

  • des simulations dirigées par l'ASPC et des exercices de simulations;
  • une meilleure collaboration des laboratoires à l'échelle du pays, des provinces, et des territoires, qui permet de faire connaître les différentes méthodes, en plus de contribuer à l'amélioration de la capacité et des moyens des laboratoires;
  • le Centre national des opérations d'urgence (CNOU) mis sur pied par l'ACIA traite maintenant les problèmes en lien avec les aliments, alors qu'auparavant il était responsable des problèmes liés aux animaux;
  • un dialogue constant entre les partenaires à l'échelle du pays, des provinces et des territoires (les premiers ateliers ont eu lieu au printemps 2011);
  • la mise sur pied du Comité des SMA FPT sur la salubrité des aliments (il existe également des comités de directeurs généraux et de directeurs, mais ils existaient aussi en 2008).

Un autre exemple de gestion FPT est celui de l'Ontario où un groupe de travail composé de représentants de plusieurs organismes tient une téléconférence hebdomadaire pour discuter des problèmes liés aux maladies d'origine alimentaire. L'ACIA, Santé Canada, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario, Santé publique Ontario et le ministère de l'Agriculture, de l'Alimentation et des Affaires rurales de l'Ontario participent à ce groupe de travail.  

4.3.2.3 Étude de cas

Comme on l'a expliqué précédemment, une analyse où l'on comparait les éclosions de maladies d'origine alimentaire survenues en 2009 et en 2001 démontrent que le PRITIOA a eu un effet important sur l'amélioration de la gestion des interventions FPT. Les personnes interrogées dans le cadre de cette étude de cas ont laissé entendre que l'intervention de 2011 avait été plus efficace que celle de 2009 en raison du PRITIOA. En effet, on ne l'avait pas encore révisé lors de l'intervention de 2009, mais il était disponible sous sa forme révisée lorsque l'éclosion de 2011 est survenue.

D'après les personnes interrogées, l'éclosion de 2009 n'a pas été mal gérée, mais on mentionnait dans les rapports qu'il y avait place à une grande amélioration. En fait, la mobilisation rapide des partenaires est considérée comme un élément clé du succès de cette intervention. De plus, les communications ont aussi constitué un succès, car les avis de rappel ont eu lieu sans aucun problème. Malgré ces aspects positifs, on a mentionné plusieurs aspects à améliorer, dont la nécessité d'échanger plus d'informations entre les provinces et l'ACIA en ce qui concerne la distribution du produit. Cependant, l'ACIA n'était pas en mesure de fournir des données concernant la distribution du produit pour des raisons de protection de renseignements personnels.   

Un autre point à améliorer portant sur le chevauchement de certaines tâches lorsque l'intervention passait de l'étape de la planification à celle de la mise en œuvre. Le SCI est composé d'une cellule de planification qui traite les premiers renseignements dont les résultats de l'échantillonnage et des analyses de laboratoire, et d'une cellule chargée des opérations qui gère l'incident une fois qu'elle dispose de suffisamment de données pour aller de l'avant. Lors de l'incident lié à Siena Foods, il semble que les cellules ne comptaient pas les personnes possédant les compétences requises pour assumer certains rôles  associés à chaque cellule. De plus, il existait des cellules de planification distinctes, une pour le centre opérationnel de l'Ontario de l'ACIA, et l'autre pour l'administration centrale de l'ACIA, mais elles étaient mal coordonnées ce qui donnait lieu à un redoublement du travail. Le Bureau de la salubrité et des rappels des aliments (BSRA) n'était pas certain du rôle qu'il devait jouer dans l'enquête. Certaines des activités relevant du Bureau ont été exécutées deux fois, une fois par la cellule de planification et une autre fois par celle des opérations en raison de cette incertitude. Cependant, depuis cet incident, le BSRA s'implique davantage dans la cellule de planification et celle des opérations. On évite ainsi le double emploi.

Les lacunes mentionnées dans les interventions de 2009 seraient attribuables, en partie du moins, au fait que le PRITIOA et d'autres documents étaient encore en cours de révision ou d'élaboration, et que l'information contenue dans ces documents n'était pas bien connue.

Selon les personnes interrogées, lorsque l'éclosion de 2011 est survenue, ces documents existaient et ils étaient terminés.  Par conséquent, l'invention a été gérée plus efficacement. Beaucoup de personnes interrogées croient que la présence de ces documents explique la différence d'efficacité dans la gestion.

4.3.3 Les mesures d'intervention d'urgence FPT touchant plusieurs provinces ou territoires sont-elles mieux coordonnées en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire?

4.3.3.1 Documentation

Le PRITIOA constitue un document essentiel à l'amélioration de la coordination FPT des interventions d'urgence. Le Protocole de communication lié à la salubrité des aliments, un élément composant le PRITIOA, constitue également un outil précieux pour coordonner les communications lors d'une éclosion. Le Protocole de communication lié à la salubrité des aliments vise à améliorer la coordination en précisant les rôles et les responsabilités lorsque l'ACIA, SC et l'ASPC doivent élaborer conjointement les outils de communication portant sur des problèmes de salubrité des aliments. De plus, ce protocole vise à établir une approche progressive que devront suivre les partenaires lorsque ceux-ci élaborent des plans et des produits de communication touchant la salubrité des aliments. D'après l'examen et l'évaluation de ce protocole, il semble clair et complet; il devrait favoriser une meilleure cohérence de l'approche adoptée par les partenaires impliqués dans la gestion des urgences relatives à l'éclosion de maladie d'origine alimentaire.

Les résultats des exercices de simulation démontrent un bon taux de participation de la part des provinces et des territoires. Plus de 640 participants représentant la vaste gamme d'intervenants généralement impliqués dans une enquête sur une éclosion dans une province ou un territoire ont assisté à ces exercices qui ont eu lieu entre janvier et avril 2011 dans les 13 provinces et territoires. On retrouvait parmi les participants des médecins, des gestionnaires de programme et des directeurs, des inspecteurs en santé publique, des spécialistes de la salubrité des aliments, des épidémiologistes, des infirmières de la santé publique, du personnel des communications, des microbiologistes et des technologues de laboratoire et bien d'autres. D'après certaines sources, les scénarios étaient différents pour chaque exercice. On indique dans un rapport sommaire sur ces exercices qu'ils constituent un outil d'apprentissage efficace selon 97,6 % des participants. De plus, on mentionne également dans ce rapport sommaire que 94,4 % des participants ayant répondu à un questionnaire suite aux exercices ont indiqué qu'ils intégreraient la matière apprise à leurs futures enquêtes sur les cas d'éclosionNote de bas de page 1.

Malgré les avantages de ces exercices, on peut faire encore mieux pour améliorer leur efficacité. À l'heure actuelle, ces exercices ont lieu dans les provinces et les territoires et ils sont tenus séparément. Les exercices ou les activités de ce genre devraient être tenus avec des partenaires des différentes provinces et différents territoires participant à une même séance. Cela favoriserait également l'échange d'information entre les partenaires clés.

4.3.3.2 Entrevue

Toutes les personnes interrogées ont indiqué que la coordination FPT des urgences était meilleure qu'en 2008 lors de l'éclosion de listériose. D'après ce document, le système aurait été mis à l'essai lors de plusieurs incidents au cours des deux dernières années et demi. La plupart de ces incidents ont uniquement eu lieu dans une ou deux provinces, mais on a eu recours au CCEE à plusieurs reprises. L'intervention aurait très bien fonctionné, même si des défis mineurs subsistent quant à la synchronisation des réunions et des échanges d'information. Mais les processus sont en place, et on rappelle régulièrement  aux personnes les protocoles.

En outre, PulseNet Canada est un réseau virtuel électronique qui relie les ordinateurs et les bases de données des laboratoires de santé publique des provinces (en plus de quelques laboratoires fédéraux). Ainsi, les provinces peuvent mettre à jour et échanger leurs données facilement, ce qui renforce la coordination, particulièrement lors d'enquêtes épidémiologiques. Ce réseau constitue une importante amélioration en matière de coordination entre les laboratoires provinciaux et fédéraux.

Malgré ces constatations, on peut encore améliorer certains aspects. Plusieurs personnes interrogées ont indiqué que les provinces avaient encore besoin d'orientation dans certaines situations. Par exemple, on a remarqué que pendant au moins un incident, un représentant du ministère de la Santé d'une province a téléphoné directement au président de l'ACIA alors qu'il aurait dû communiquer avec un représentant provincial de l'ACIA.

De plus, on a indiqué que l'ACIA pourrait mettre davantage l'accent sur la planification et la formation dans des secteurs autres que la transformation de la viande. Deux personnes interrogées ont mentionné que le gouvernement fédéral ne s'était pas suffisamment concentré sur les secteurs autres que la transformation de la viande, particulièrement en ce qui concerne les produits en vente dans une seule province. Beaucoup de travail a été accompli dans le but d'améliorer les programmes relatifs au secteur de la transformation de la viande, mais beaucoup moins dans les secteurs des produits laitiers, du poisson, etc. On disposerait donc de moins de ressources et de moins d'inspecteurs dans ces secteurs.

4.3.3.3 Étude de cas

Le volet sur la salubrité des aliments se rapportant à la catastrophe au Japon comprend de nombreux exemples clés où l'on démontre une solide coordination entre les FPT. Par exemple, la relation entre l'ACIA et l'ASFC  se serait, d'après les faits, grandement développée lors de cet événement. L'ACIA s'est fiée aux connaissances et aux compétences de l'ASFC en matière de contrôle frontalier pendant et on a pris des décisions concernant l'importation de produits alimentaires du Japon conjointement avec les représentants de l'ASFC. Cette collaboration a donné lieu à un avis de guet sur les marchandises qui a notamment permis aux agents des services frontaliers de recevoir de nouvelles informations de la part de l'ACIA instantanément sur leurs ordinateurs. Cela a joué un rôle important lors de l'intervention. En effet, l'information pouvait être transmise rapidement, au besoin, aux agents des services frontaliers. Un échange continu entre l'ACIA et la CCSN a aussi eu lieu.

On a aussi remarqué des succès entre les gouvernements, car ce désastre avait une portée mondiale. La Direction des politiques internationales de l'ACIA, conjointement avec le MAECI, s'entretenait régulièrement avec l'ambassade du Japon au sujet des mesures prises par l'ACIA. Ainsi, on a pu fournir efficacement aux Canadiens à l'étranger de l'information sur la salubrité des aliments.

La nature sans précédent de ce désastre a favorisé le développement des relations interpersonnelles, car, les personnes étaient obligées d'apprendre et de travailler ensemble à mesure que l'intervention progressait. Comme décrit précédemment, cette catastrophe a rassemblé des ministères et des organismes qui n'avaient pas l'habitude de travailler ensemble. Toutefois, les personnes interrogées dans le cadre de l'étude de cas on décrit la gestion de l'intervention comme très positive.

4.3.4 Au sein des gouvernements et entre eux, dispose-t-on d'une capacité accrue pour gérer l'éclosion d'une maladie d'origine alimentaire et pour effectuer une intervention?

4.3.4.1 Documentation

Chacun des documents présentés dans cette évaluation (et dont on a précédemment discuté dans ce rapport) semble démontrer que le gouvernement du Canada et ses partenaires sont en mesure de gérer et d'intervenir efficacement lors d'éclosions de maladies d'origine alimentaire.

Documents clés :

  • Protocole canadien d'intervention lors de toxi-infections d'origine alimentaire (PRITIOA);
  • Plan d'intervention d'urgence de l'ACIA;
  • Manuel concernant les enquêtes sur la salubrité des aliments et les interventions (MESAI);
  • Stratégie de communication des risques (ASPC);
  • Document concernant la valeur des données probantes (SC)
  • Politique sur la présence de Listeria monocytogenes dans les aliments prêts-à-manger (2011) (SC);
  • Protocoles d'entente entre l'ASPC et les provinces ou les territoires;
  • Protocoles d'entente entre l'ACIA et les provinces ou les territoires.
4.3.4.2 Entrevue

On a signalé que l'établissement des relations personnelles entre les différents ministères et gouvernements contribuait à améliorer la capacité de gestion et d'intervention lors de l'éclosion de maladie d'origine alimentaire. On devrait porter une attention continue à l'aspect des relations personnelles, rendues possibles en grande partie grâce aux exercices de simulation où l'on rassemblait les personnes. Comme l'a mentionné une personne interrogée, les personnes sont maintenant impliquées verticalement entre les ministères et les autorités, mais aussi horizontalement entre les ministères et les autorités.

Du point de vue des laboratoires, bien que PulseNet Canada ait contribué à l'amélioration de l'échange d'information à partir d'un point central (le LNM à Winnipeg), il existe des lacunes dans les provinces et les territoires en ce qui concerne l'adoption de nouvelles méthodes (élaborées par le LNM). Dans certains cas, les PT préfèrent envoyer des échantillons au LNM pour de nouveaux tests méthodologiques, en partie pour des questions de ressources. D'après certaines sources, il y a encore place à amélioration en ce qui concerne les réseaux de laboratoires même si la mise en œuvre du Réseau des réseaux, recommandée dans le Rapport Weatherill, en est encore aux premières étapes. EN 2011, on a terminé l'élaboration de la procédure opérationnelle normalisée (PON) pour acheminer les échantillons d'aliments prélevés lors d'enquêtes épidémiologiques, sur la santé publique ou sur la salubrité des aliments au réseau de laboratoires fédéral. Celle-ci présente une liste de procédures et de rôles pour les laboratoires.

En plus de ces constatations, les réponses aux questions 6 et 7 révèlent aussi que la capacité de gestion et d'intervention en cas d'éclosion de maladie d'origine alimentaire s'est améliorée au sein des gouvernements et entre eux.

4.3.4.3 Étude de cas

Comme on l'a expliqué dans ce rapport, on peut conclure, à l'aide de l'analyse dans laquelle on compare l'intervention de 2011 lors de l'éclosion de maladie d'origine alimentaire avec l'intervention en 2009 et celle de 2008 lors de l'éclosion de listériose, qu'on a amélioré la capacité de gestion et d'intervention au sein des gouvernements et entre eux, selon les témoignages des personnes interrogées.

Après chaque éclosion, on a relevé des progrès remarquables, notamment :

  • Les partenaires comprennent mieux leurs rôles et leurs responsabilités (éclosion de 2011);
  • La rapidité avec laquelle les partenaires ont été identifiés et avec laquelle ils ont intégré l'équipe d'intervention (éclosion de 2009); 
  • Les relations, nouvelles ou existantes, entre les ministères et les organisations du gouvernement fédéral se sont créées ou se sont développées lors d'une situation sans précédent (la catastrophe au  Japon).

Finalement, beaucoup de personnes interrogées ont indiqué que l'existence et la révision continue de la documentation clé, c'est-à-dire du PRITIOA, ont été cruciales aux améliorations constatées. Le PRITIOA a contribué à définir les rôles, les responsabilités et les attentes ce qui, par conséquent, a amélioré la gestion des interventions.

Date de modification :