Formulaire A- AQC – Information contact

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Les informations fournies dans le présent formulaire permettront au Bureau de confinement des biorisques et de la sécurité de revoir les objectifs de travail et le but du programme afin de déterminer le niveau de confinement d'agents pathogènes d'animaux aquatiques (AQC) requis pour ensuite fournir des recommandations pour atteindre le niveau AQC désiré.

Installation :

Pièce(s) :

• Adresse postale :
• Téléphone :
• Télécopieur :
• Courriel :
• Site Web :

Information personnes-ressources :

1) Superviseur de l'installation (contact principal)

• Nom :
• Titre :
• Département :
• Adresse :
• Téléphone :
• Télécopieur :
• Courriel :
• Langue de préférence : Français / English
• Autres commentaires :

Signature : Date :

2) Agent de biosécurité (ou équivalent)

• Nom :
• Titre :
• Département :
• Adresse :
• Téléphone :
• Télécopieur :
• Courriel :
• Langue de préférence : Français / English
• Autres commentaires :

Signature : Date :

---

Type d'installation :

• Gouvernement (fédéral)
• Gouvernement (provincial)
• Université
• Hôpital
• Privé
• Autre

Modifications :

• Améliorations de l'établissement
• Rénovations
• Nouveau chantier
• Autre

Objectifs du programme

(décrire brièvement le type de travaux [recherché, diagnostic, production] et énumérer les procédures ayant le potentiel de générer des aérosols) :

Échelle/Volume :

• Laboratoire
• Grande échelle

Commentaires :

Other

Pathogènes :

• Affectant les humains - Oui  Non 
• Affectant les animaux/poissons - Oui  Non 

Commentaires :

Liste de pathogènes

(espèces et sous-types, s'il y a lieu) :

Utilisation des animaux :

Oui  Non 

Espèces et quantité :

---

Usage interne seulement

Évaluation du niveau AQC requis :

 AQC-1  AQC-2  AQC-2 in vivo  AQC-3  AQC-3 in vivo
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