Formulaire A-NC3 - Information contact

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Les informations fournies dans le présent formulaire permettront d'établir l'agence qui agira à titre de chef de file, soit l'Agence d'inspection des aliments (ACIA) et/ou l'Agence de santé publique du Canada (ASPC). Ce rôle sera établi conformément au but du programme et à la liste d'agents pathogènes.

Installation :

Pièce(s) :

• Adresse postale :
• Téléphone :
• Télécopieur :
• Courriel :
• Site Web :

Information personnes-ressources :

1) Superviseur de l’installation (contact principal)

• Nom :
• Titre :
• Département :
• Adresse :
• Téléphone :
• Télécopieur :
• Courriel :
• Langue de préférence : Français / English
• Autres commentaires :

Signature : Date :

2) Agent de biosécurité (ou équivalent)

• Nom :
• Titre :
• Département :
• Adresse :
• Téléphone :
• Télécopieur :
• Courriel :
• Langue de préférence : Français / English
• Autres commentaires :

Signature : Date :

---

Type d’installation :

• Gouvernement (fédéral)
• Gouvernement (provincial)
• Université
• Hôpital
• Privé
• Autre

Modifications :

• Améliorations de l’établissement
• Rénovations
• Nouveau chantier
• Autre

Objectifs du programme

(décrire brièvement le type de travaux [recherché, diagnostic, production] et énumérer les procédures ayant le potentiel de générer des aérosols) :

Échelle/Volume :

• Laboratoire
• Grande échelle

Commentaires :

Other

Pathogènes :

• Affectant les humains - Oui    Non
• Affectant les animaux/poissons - Oui    Non

Commentaires :

Liste de pathogènes

(espèces et sous-types, s’il y a lieu) :

Utilisation des animaux :

Oui    Non

Espèces et quantité :

---

Usage interne seulement

Agence chef de file :  ACIA  ASPC  ACIA & ASPC  ACIA seulement  ASPC seulement

Justification du choix de l'agence contact